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Control estricto de la glucemia en pacientes críticos
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Comentarios: [Vicent
Modesto i Alapont] [Sergio Ruiz Santana]
Artículo original:
Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ,
Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin
therapy in the medical ICU.
N Engl J Med 2006;
354: 449-461. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción: En un ensayo clínico realizado en una UCI
quirúrgica se encontró que el tratamiento intensivo con insulina para
mantener la euglucemia (80-110 mg/dl) se asoció a una reducción
significativa de la mortalidad y la morbilidad [1, 2]; sin embargo, estos
resultados no son extrapolables a enfermos no quirúrgicos.
Resumen: En un ensayo
clínico aleatorizado y controlado pero sin enmascaramiento
realizado en un solo centro se incluyeron 1.200 pacientes ingresados en una
UCI médica con una estancia prevista superior a 3 días. Los pacientes
recibieron tratamiento intensivo con insulina para mantener cifras de
glucemia entre 80 y 110 mg/dl, o tratamiento "convencional", en que se
administraba insulina para mantener la glucemia entre 180 y 215 mg/dl. El
objetivo principal, la mortalidad hospitalaria, no difirió entre los grupos
(40% con tratamiento convencional y 37,3% con tratamiento intensivo; p =
0,33). De los múltiples desenlaces secundarios estudiados, el tratamiento
intensivo con insulina mostró ventajas en algunos de ellos: una menor
frecuencia de disfunción renal aguda, una menor duración de la ventilación
mecánica y una menor estancia en UCI y en el hospital. Más de la tercera
parte de los pacientes permanecieron en UCI menos de los tres días
previstos; en este subgrupo, los pacientes que recibieron tratamiento
intensivo tuvieron una mayor mortalidad que el grupo control (p = 0,05),
mientras que entre los que permanecieron más de 3 días en UCI, la mortalidad
fue menor en los que recibieron tratamiento intensivo (52,5% frente a 43%; p
= 0,009). Los que recibieron tratamiento intensivo tuvieron una mayor
incidencia de hipoglucemia (18,7% frente a 3,1%; p < 0,001), y los que tuvieron hipoglucemia (en cualquiera
de los dos tratamientos) tuvieron una mayor mortalidad que los que no la
presentaron.
Comentario: Los
resultados del estudio son negativos, y no confirman el beneficio sobre la
morbilidad y la mortalidad del estudio previo, cuestionando sus hallazgos.
Es posible que la mayor incidencia de hipoglucemia en los pacientes tratados
de manera intensiva con insulina haya contrarrestado en todo o en parte los
posibles beneficios del tratamiento. Al ser la duración de la estancia en
UCI más corta de lo previsto en un tercio de los casos, el análisis por
intención de tratar puede tener una potencia estadística insuficiente para
detectar una reducción de la mortalidad en los pacientes con estancias más
prolongadas, como sugiere el análisis de subgrupos. La principal limitación metodológica
del estudio es la ausencia de enmascaramiento, que supone un riesgo
considerable de sesgos en los desenlaces secundarios en que se encontró un
beneficio de la insulina: duración de la ventilación mecánica, estancia en
UCI y estancia en el hospital. Los análisis de subgrupos y las pruebas de
significación realizadas por los autores sobre múltiples desenlaces
secundarios empleando métodos estadísticos variados contribuyen a sembrar
dudas más que a despejarlas. En la actualidad se está realizando el estudio multicéntrico NICE-SUGAR [3, 4], que pretende reclutar a 5.000 pacientes y
que puede aportar resultados más clarificadores que el presente estudio.
Mientras tanto, como razona el editorial acompañante [5], parece prudente
adoptar, al menos en las primeras 72 horas, una actitud menos estricta en el control de glucemias, permitiendo
cifras inferiores a 150 mg/dl, lo que reduce el riesgo de hipoglucemia y sus
posibles efectos secundarios, mientras se evitarían los efectos
perjudiciales de las cifras más altas de glucemia.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero
2006.
Enlaces:
-
Van
den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M,
Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R.
Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med
2001; 345: 1359-1367. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Van den Berghe G,
Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, Vlasselaers D,
Ferdinande P, Lauwers P. Outcome
benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose
versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31: 359-366. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Bellomo R, Egi M. Glycemic control in the intensive care
unit: why we should wait for NICE-SUGAR.
Mayo Clin Proc
2005; 80: 1546-1548. [Texto
completo] [PDF]
[Artículos
relacionados]
-
http://www.controlled-trials.com/isrctn/trial/|/0/04968275.html
-
Malhotra A. Intensive insulin in intensive care.
N Engl J Med 2006;
354: 516-518. [Artículos
relacionados]
Palabras clave:
Pacientes críticos, Cuidados Intensivos, Insulina, Tratamiento.
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