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Acontecimientos adversos en Medicina
Intensiva
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[Introducción] [Clasificación]
[Origen] [Métodos de detección]
[Enlaces]
Toda atención sanitaria lleva inherente el riesgo de
aparición de acontecimientos adversos (AA), que pueden ocasionar en los
enfermos lesiones, discapacidades e, incluso, la muerte. El informe de la
Organización Mundial de la Salud en relación a la calidad de la atención y
seguridad del paciente establece que: “Las intervenciones de atención de
salud se realizan con el propósito de beneficiar al paciente pero también
pueden causarles daño. La combinación compleja de procesos, tecnologías e
interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de
atención de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo,
también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran acontecimientos
adversos, y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia” [1]. La
preocupación por la seguridad del paciente se convirtió en un problema
prioritario tras la publicación en 1999 por el Instituto de Medicina
(IOM) de
Estados Unidos del estudio: “To Err is Human: Building a Safer Health
System” [2],
en el que se estimaba que los “errores médicos” causan entre 44.000 y
98.000 muertes anuales, y situaba al error médico como una de las causas
principales de muerte en este país. Además, sugiere que ello genera un
importante coste económico para los sistemas sanitarios. Por otro lado,
los errores asistenciales erosionan la confianza de los enfermos en el
sistema, dañan a las instituciones y a los profesionales sanitarios y
constituyen una importante fuente de demandas por responsabilidad
sanitaria. Finalmente, los AA pueden influir negativamente en la práctica
médica, especialmente cuando se asocian a acciones más que a omisiones
[3].
En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), la
complejidad y gravedad de los enfermos, las múltiples interacciones entre
el paciente y los profesionales, la frecuencia de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos nuevos e invasivos, la utilización de
múltiples fármacos, el estrés y la fatiga, la necesidad de una
comunicación estrecha entre los diferentes profesionales hacen, entre
otros, que los enfermos críticos se encuentren en un ambiente de alto
riesgo para que ocurran AA [4, 5]. Las teorías del error desarrolladas en
la industria aeronáutica y otras industrias de alto riesgo sugieren que
los errores tienen mayor probabilidad de ocurrir en los sistemas más
complejos [6].
Los errores y AA son frecuentes en los SMI, con
incidencias entre el 1% al 32% según las series y la metodología empleada
[7]. Prácticamente todos los enfermos críticos estarían expuestos a sufrir
un error, estos ocurrirían 2 veces por enfermo y día, y uno de cada 5
enfermos de UCI podría sufrir un AA grave [8]. Extrapolando los datos de
un promedio de 178 actividades por enfermo/día y una incidencia de AA del
1% se considera que en EEUU ocurrirían aproximadamente 25.000 errores
diarios potencialmente graves en enfermos críticos, la mayoría de ellos
evitables. Además, constituyen el motivo de ingreso en el SMI en un
porcentaje no despreciable (1,2%) [9]. Y, en ocasiones pueden detectarse
al alta del enfermo del SMI e incluso al alta hospitalaria.
Entre todos los AA, los relacionados con la
administración de fármacos tienen una incidencia elevada y pueden aparecer
en los diferentes pasos de todo el proceso: prescripción, distribución,
administración, seguimiento, y control de los sistemas y manejos [10].
Otros de los AA que ocurren con mayor frecuencia son los asociados a la
cirugía (técnica quirúrgica, hemorragia, lesión visceral, infección de la
herida) o a procedimientos invasivos, las infecciones nosocomiales y los
relacionados con el retraso o error en el diagnóstico o tratamiento [11].
La correcta definición y clasificación de los AA no
está exenta de dificultad por el solapamiento de los conceptos y la falta
de una nomenclatura estandarizada. La "Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations" (JCAHO) ha realizado un esfuerzo para unificar
la taxonomía de los AA y términos relacionados [12]. Este sistema de
clasificación establece 5 categorías primarias, que incluyen: el impacto,
el tipo, el ámbito, la causa y la prevención o mitigación. Otros autores
han establecido guías clínicas sobre la terminología, documentación y
notificación de AA relacionados con fármacos [13]. Así, entre las
principales definiciones podríamos destacar:
Incidente: Todo acontecimiento o situación inesperada y
no deseada que podría haber tenido consecuencias negativas para el
enfermo, pero que no las ha producido por casualidad o por la
intervención. Sirven de alarma de posibles AA.
Error: Acto de equivocación u omisión en la práctica de
los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un AA. En
la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la
realización de acciones innecesarias, por la ejecución inadecuada de
maniobras útiles y necesarias, o por la omisión de intervenciones
benéficas [14], lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización
y subutilización. Los dos primeros incluirían los errores de comisión y el
último los de omisión [15].
Acontecimiento adverso: Acontecimiento inesperado y no
deseado, relacionado con el proceso asistencial, que tiene consecuencias negativas para el enfermo (lesión,
incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser prevenibles (atribuibles
a un error; no se habrían producido en caso de hacer alguna actuación) o
inevitables (imposibles de predecir o evitar).
Así, no todos los errores causan AA ni todos los AA son
consecuencia de un error. Por otra parte, la detección de incidentes o de
errores que no tiene consecuencias para los pacientes es de vital
importancia, ya que estos ocurren entre 3 a 300 veces más que los AA,
definiendo el modelo de iceberg o pirámide propuesto por Heinrich. Los
incidentes constituirían la base de la pirámide, en cuya punta se
situarían los AA más graves con riesgo de muerte. Debido a que el proceso
causal es común, el análisis y aprendizaje de los incidentes sería
extrapolable a los AA. Además, los primeros serían más fáciles de
notificar al estar exentos de las barreras psicológicas y del riesgo
médico-legal que en muchas ocasiones limitan la notificación de los AA más
graves [16].
El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como
un problema de las personas o de los sistemas [17]. El enfoque personal
atribuye los errores a ciertos procesos de los individuos tales como
olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado, sobrecarga
de trabajo, cansancio, estrés, negligencia o imprudencia. La visión
moderna de la causa del error médico considera la atención a la salud como
un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y
factores, y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Así la
mayoría de AA suelen generarse en una cadena causal que involucra
recursos, procesos, pacientes y prestadores de servicios, siendo el
resultado de fallos en el sistema en el que los profesionales trabajan,
más que de una mala práctica individual. La teoría del “queso suizo” como
génesis de los AA postulada por J. Reason, establece que en los sistemas
complejos como la atención sanitaria, existirían diferentes barreras de
defensa y seguridad cuyo objetivo sería proteger a las victimas
potenciales de posibles daños. Estas barreras mecánicas, personales u
organizativas que idealmente estarían intactas y serían efectivas pueden
debilitarse en determinado momento, produciéndose agujeros a modo de
“queso suizo”, siendo las causas más frecuentes de su deterioro los fallos
activos y las condiciones latentes. Estos agujeros de forma individual y
aislada no causarían habitualmente daño, y sólo en el caso de que se
alinearan dibujarían una trayectoria que permitiría que se produjera el
AA.
Históricamente los errores médicos han sido revelados
de forma retrospectiva a través de los comités de mortalidad y el análisis
de las reclamaciones. La frecuencia y distribución del riesgo asistencial
puede estimarse por estudios retrospectivos (revisión de historias
clínicas), transversales y prospectivos. La elección del método dependerá
fundamentalmente del objetivo y de los recursos disponibles. Los estudios
retrospectivos son más fáciles de realizar y más efectivos en la
estimación de la incidencia de AA. Sólo detectan los AA documentados,
subestimando los prevenibles y pudiendo pasar inadvertidos errores graves
si no han producido daño. Además, en general no permite analizar los
factores responsables o causas. Los estudios prospectivos son más costosos
en tiempo y recursos, cuantifican mejor la incidencia de los AA evitables,
describen mejor las causas y consecuencias y son útiles en los programas
de reducción de riesgos [18].
Existen básicamente dos sistemas diferentes de
notificación de los AA. Los sistemas obligatorios o mandatarios, cuyo
objetivo es la búsqueda de la responsabilidad de los proveedores y que
registran básicamente los AA asociados a lesiones graves o muerte, y los
sistemas de notificación voluntaria cuyo objetivo básico es la mejora de
la calidad y que analizan tanto los AA como los sucesos que potencialmente
podrían derivar en ellos, basándose en que los modelos causales de ambos
son similares. Estos últimos han demostrado su eficacia en entornos como
la industria aeronáutica y otras similares. Leape [19] analiza las
cualidades que contribuyen al éxito de un sistema de notificación y
registro de AA y que incluirían, entre otras: el carácter no punitivo, la
confidencialidad, el anonimato, la independencia de la autoridad con
capacidad de castigar la denuncia, el análisis por expertos, la agilidad
en el análisis y emisión de recomendaciones, la orientación hacia el
sistema más que al comportamiento de los individuos y la capacidad de
difundir recomendaciones y consensuar actuaciones.
De forma general, la notificación voluntaria de los AA
es muy baja [20]. Hasta el momento ningún sistema de notificación es capaz
de detectar la inmensa mayoría de incidentes. Estudios en servicios
médicos sugieren que sólo el 1,5% de todos los AA y el 6% de los AA
relacionados con fármacos son notificados. Del mismo modo se estima que
sólo entre el 5-30% de los AA relacionados con procesos quirúrgicos son
notificados. A pesar de ello, los sistemas de registro y notificación
voluntarios y anónimos pueden permitir identificar un importante
porcentaje de incidentes y errores en pacientes críticos, reduciendo
potencialmente su aparición y consecuencias, al permitir su análisis y
establecer acciones preventivas.
Uno de los primeros antecedentes de sistemas de
notificación y registro de AA en el enfermo crítico ha sido el "Australian
Incident Monitoring Study in Intensive Care Units" (AIMS-ICU). Se basa en
la notificación de aquellos incidentes que ponen en riesgo la seguridad
del enfermo, desde una visión enfocada al equipo y al sistema. Analiza los
AA, cuándo y cómo se han producido, cómo se han detectado y qué factores
han influido en su aparición o han limitado sus consecuencias. Este
sistema ha permitido valorar la magnitud e importancia de los AA en los
SMI [21], y analizado aspectos concretos tales como los AA relacionados
con la vía aérea [22] o los ocurridos durante los traslados
intrahospitalarios [23].
Con la misma filosofía y un diseño similar, la Sociedad
Americana de Cuidados Intensivos en colaboración con otras entidades como
la Agencia para la Investigación y Calidad en la Atención de la Salud ha
desarrollado el sistema "ICU Safety Reporting Sistem" (ICUSRS). Este
proyecto incluye a más de 30 SMI (adultos y pediátricos), y utiliza una
página web para la notificación voluntaria y anónima de AA en enfermos
críticos, permitiendo la comparación de resultados entre los diferentes
centros [24]. El ICUSRS se basa más en una aproximación a los factores
relacionados con el sistema (condiciones bajo las cuales se trabaja) que
en factores personales (consideraría el individuo el responsable del
evento). Analiza dos tipos de factores: aquellos que contribuyen
o favorecen la aparición del evento y aquellos factores que minimizan o
reducen el impacto negativo del evento (factores limitantes). A su vez
subdivide a los dos tipos de factores en 7 subcategorías, que incluirían:
factores relacionados con el enfermo, con el proveedor, con el equipo,
con el entrenamiento, con las tareas, con la gestión y organizacionales.
La Sociedad Europea de Intensivos, dentro de sus
actividades encaminadas a la mejora de la calidad, ha llevado a cabo el
Proyecto SEE ("Sentinel Events Evaluation"). Este estudio multicéntrico
realizó un corte incidental de un día en 224 SMI de 30 países, incluido
España, con el objetivo de conocer la prevalencia de AA indeseables,
analizando una población de 2.090 pacientes. Se detectaron 576 incidentes
la mayoría relacionados con tubos, drenajes y catéteres seguidos de los
relacionados con medicación [25].
En los últimos años, la calidad de la asistencia
sanitaria y la seguridad del enfermo se han convertido en una preocupación
creciente, constituyendo un reto y una prioridad de todos los sistemas
sanitarios. Por este motivo diferentes organismos han puesto de manifiesto
la importancia y magnitud del problema, implantándose políticas
internacionales con el objetivo preciso de reducir el número de errores en
el sistema sanitario. Así el IOM recomienda utilizar herramientas que
permitan descubrir, analizar y rediseñar sistemas para eliminar los
errores, mejorando la calidad y minimizando los riesgos [26]. A pesar de
estas recomendaciones, en la actualidad todavía queda un largo camino por
recorrer, siendo necesario un mayor esfuerzo de todos los implicados si
queremos hacer que el principio hipocrático “primun non nocere” guíe la
práctica de la medicina [27].
La SEMICYUC, consciente de la necesidad de disponer de
herramientas que permitan mejorar la calidad y seguridad del enfermo
crítico, ha llevado a cabo en los últimos años proyectos tales como el
desarrollo del mapa de competencias de sus profesionales, los estándares
de acreditación y la elaboración de indicadores de calidad del enfermo
crítico. En relación a este último, destacar que muchos de estos
indicadores, relacionados con la seguridad del enfermo, facilitan el
reconocimiento y permiten identificar muchas de las condiciones latentes y AA, tanto por comisión como por omisión que puede ocurrir en los SMI.
Además pueden identificar las causas y factores responsables, mediante el
registro de los mismos, la comparación de resultados y el desarrollo de
estrategias encaminadas a disminuir el riesgo y mejorar la calidad en la
atención de nuestros enfermos [28]. El proyecto SYREC (Seguridad y Riesgo
en el Enfermo Crítico) en fase de desarrollo tiene como objetivo principal
la mejora de la seguridad del paciente crítico, a través de el
establecimiento de definiciones consensuadas de los incidentes y AA en el
ámbito de intensivos, el estudio epidemiológico de los mismos, y la
creación de una base de datos que permita analizar las causas y factores
relacionados para establecer medidas encaminadas a disminuir su
incidencia.
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Clínica Delfos, Barcelona
** Hospital Sagrat Cor, Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2006.
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