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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A40. Vol 6 nº 3, marzo 2006.

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Autor: Jose Manuel Añón Elizalde


¿Cuál es el momento de la traqueotomía en el enfermo crítico?
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La necesidad de mantener a los enfermos ventilados mecánicamente de forma prolongada ha convertido a la traqueotomía en una técnica ampliamente utilizada en todas las UCI. Sin embargo a pesar de su extendido uso el momento idóneo para su realización sigue sin conocerse.

Eduardo Palencia comenta dos artículos centrados en este tema; un metaanálisis [1] y un original [2], los cuales no despejan dudas ni aportan nada nuevo a lo ya conocido.

Desde 1976 distintos estudios han comparado traqueotomía precoz con traqueotomía tardía (o ausencia de ella) en los pacientes ventilados mecánicamente. Aunque en la gran mayoría se han encontrado ventajas de la técnica precoz en términos de tiempo de ventilación mecánica, tiempo de estancia en UCI e incluso supervivencia, la heterogeneidad entre los trabajos y las limitaciones de todos y cada uno de ellos no han permitido llegar a unas conclusiones definitivas [2-16] (Tabla I [PDF 17 Kb]).

En 1998 se publicó una revisión sistemática cuyo objetivo fue evaluar el impacto del momento de la traqueotomía sobre la duración de la ventilación mecánica, cambios en tráquea y curso clínico en la UCI [17]. Los autores concluyeron que no existía la suficiente evidencia para apoyar que el momento de la traqueotomía pudiera modificar la duración de la ventilación mecánica o limitar la lesión en vía aérea en los pacientes críticos. Sin embargo en esta revisión se analizaron 5 estudios entre los años 1976 y 1995 y solo dos [6, 7] fueron prospectivos y aleatorizados. Las limitaciones (heterogeneidad y factor tiempo) eran obvias, y las conclusiones se limitaron a subrayar la falta de estudios prospectivos que analicen la necesidad y el momento de la traqueotomía.

Desde 1995 se han publicado diez estudios que han comparado traqueotomía precoz frente a traqueotomía diferida; cinco retrospectivos [2, 8, 10, 12, 15], uno prospectivo [11] y cuatro prospectivos y aleatorizados [9, 13, 14, 16]. Solo en dos estudios [9, 13] (prospectivos y aleatorizados) no se han encontrado ventajas de la traqueotomía precoz frente a la diferida. En uno de ellos [9] los autores reconocieron importantes dificultades para llevar a cabo la aleatorización (ej: algunos de los hospitales incluidos evitaban aleatorizar a los pacientes que consideraban que iban a ser extubados precozmente). El otro [13] fue un trabajo llevado a cabo en quemados críticos. Los dos trabajos prospectivos y aleatorizados más recientes están publicados en 2004 [14, 16]. Bouderka y col. [14] en su estudio llevado a cabo sobre pacientes con TCE encontraron una menor duración de la ventilación mecánica en aquellos a los que se realizó traqueotomía precoz (5 días) frente a los que tuvieron intubación prolongada. Rumbak y col. [16] compararon traqueotomía precoz (48 horas) frente a traqueotomía diferida (14 días) en un grupo de 120 enfermos médicos críticos. Las ventajas del procedimiento precoz fueron: menor tiempo en ventilación mecánica, menor incidencia de neumonía nosocomial y menor mortalidad.

Si regresamos a la tabla I y revisamos todos los estudios publicados desde 1976 observamos que solo 6 son prospectivos y aleatorizados, que existe una gran heterogeneidad en cuanto al tipo de enfermos y en cuanto al término traqueotomía precoz utilizado (que oscila desde las 48 horas hasta los 10 días), y lo que es más importante (aunque no se muestre en la tabla), que en solo uno de ellos se utilizó un sistema de predicción de ventilación dependencia (no validado) para llevar a cabo una aleatorización objetiva.

En el metaanálisis recientemente publicado por Griffiths y col. [1] y comentado por Eduardo en REMI se analizaron cinco estudios y se incluyeron 406 pacientes. Se obtuvo como resultado que la traqueotomía precoz redujo significativamente la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, pero no observaron diferencias en la mortalidad entre ambos grupos. Una vez más las limitaciones vienen derivadas de la heterogeneidad entre los trabajos incluidos (diferencias en el tiempo, estudios con aleatorizaciones dudosas y uno de los trabajos realizado sólo en quemados). Los autores apoyan la traqueotomía precoz, a condición de la generalización de sus resultados y se puede resumir que el análisis dista de llegar a conclusiones definitivas.

Por lo tanto la respuesta a la pregunta: "¿conocemos el momento idóneo para la realización de la traqueotomía en el enfermo crítico?" es NO. Esta negativa seguirá existiendo hasta que dispongamos de una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta: ¿disponemos de sistemas validados de predicción de ventilación mecánica prolongada que nos permitan identificar a aquellos pacientes candidatos a traqueotomía para realizar asignaciones aleatorias rigurosas?.

Hasta la fecha no existen sistemas validados de predicción de ventilación mecánica prolongada, y cuando se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica se observa que es anecdótico el número de estudios que se han centrado en este tema. En 1996 Seneff y col. [18] publicaron los resultados de un análisis retrospectivo realizado sobre 5.914 pacientes incluidos en la base de datos de APACHE III con el objetivo de desarrollar y validar una ecuación para predecir la duración de la ventilación mecánica. Las variables que se asociaron a la duración de la ventilación mecánica fueron: el diagnóstico de ingreso, edad, localización previa al ingreso en la UCI y tiempo de estancia en el hospital, albúmina sérica, cociente PaO2/FiO2, limitación funcional por patología respiratoria y el grado de alteración de los parámetros fisiológicos determinado por el "acute physiology score" (APS) del APACHE III el primer día. Las limitaciones del estudio y del modelo impidieron su generalización. Sellers y col. [19] llevaron a cabo un estudio cuyo objetivo fue desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica mayor de 14 días en quemados. Se analizaron las siguientes variables: extensión de la superficie quemada, edad, síndrome de inhalación y peor PaO2/FiO2 el tercer día de ventilación mecánica. Se encontró un valor predictivo del 82% sobre 110 pacientes y del 90% sobre 29 pacientes.

En resumen, más que estudios retrospectivos, estudios de los que se obtienen resultados diferentes a los objetivos para los que fueron inicialmente diseñados y metaanálisis que a falta de rigurosos estudios controlados están destinados al fracaso, se necesitan trabajos serios que realmente estén diseñados para dar respuesta a la pregunta formulada. En este sentido, el primer escalón para evaluar los beneficios de la traqueotomía precoz frente a la traqueotomía diferida pasa por encontrar "predictores de ventilación mecánica prolongada". En ausencia de estos factores cualquier estudio que evalúe el impacto del momento de la traqueotomía sobre los pacientes ventilados mecánicamente tendrá como limitación metodológica el llevar a cabo una aleatorización basada en criterios subjetivos.

Por lo tanto el momento para la realización de la traqueotomía sigue sin definir y no se puede establecer un momento aplicable a todos los enfermos. La elección debe individualizarse. Un horizonte razonable podría ser 7 días tras la intubación. El margen de 7 días reducirá el número de traqueotomías innecesarias y por otra parte más allá de este momento el riesgo de lesión laríngea, la necesidad de higiene bronquial, comodidad del paciente, etc., inclinan el riesgo-beneficio a favor de la traqueotomía.

Bibliografía:

  1. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005; 330: 1243-1246.

  2. Freeman BD, Borecki, IB, Coopersmith CM, Buchman TG. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33: 2513-2520.

  3. El-Naggar M, Sadagopan S, Levine H, Kantor H, Collins VJ. Factors influencing choice between tracheostomy and prolonged translaryngeal intubation in acute respiratory failure: a prospective study. Anest Analg 1976; 55: 195-201.

  4. Dunham CM, LaMonica C. Prolonged tracheal intubation in the trauma patient. J Trauma 1984; 24: 120-124.

  5. Rodriguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, Gibbons KJ, Taheri PA, Flint LM. Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery 1990; 108: 655-659.

  6. Lesnik I Rappaport W, Fulginiti J, Witzke D. The role of early tracheostomy in blunt, multiple organ trauma.Am Surg 1992; 58: 346-349.

  7. D´Amelio LF, Hammond JS, Spain DA, Sutyak JP. Tracheostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy in the management of the head-injured trauma patient.Am Surg 1994; 60: 180-185.

  8. Kluger Y Paul DB, Lucke J, Cox P, Colella JJ, Townsend RN, Raves JJ, Diamond DL. Early tracheostomy in trauma patients. Eur J Emerg Med 1996; 3: 95-101.

  9. Sugerman HJ, Wolfe L, Pasquale MD, Rogers FB, O'Malley KF, Knudson M, DiNardo L, Gordon M, Schaffer S. Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. J Trauma 1997; 43: 741-747.

  10. Armstrong PA, McCarthy MC, Peoples JB.. Reduced use of resources by early tracheostomy in ventilator-dependent patients with blunt trauma. Surgery 1998; 124: 763-766.

  11. Brook AD, Sherman G, Malen J, Kollef MH. Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanical ventilation. Am J Crit Care 2000; 9: 352-359.

  12. Teoh WH, Goh KY, Chan C. The role of early tracheostomy in critically ill neurosurgical patients. Ann Acad Med Singapore 2001; 30: 234-238.

  13. Saffle JR, Morris SE, Edelman L. Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients. J Burn Care Rehabil 2002; 23: 431-438.

  14. Bouderka MA, Fakhir B, Bouaggad A, Hmamouchi B, Hamoudi D, Harti A. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury. J Trauma 2004; 57: 251-254.

  15. Arabi Y, Haddad S, Shirawi N, Al Shimemeri A. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review. Crit Care 2004; 8: R347-R352.

  16. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32: 1689-1694.

  17. Maziak DE, Meade MO, Todd TR. The timing of tracheotomy: a systematic review. Chest 1998; 114: 605-609.

  18. Seneff MG, Zimmerman JE, Knaus WA, Wagner DP, Draper EA. Predicting the duration of mechanical ventilation. The importance of disease and patient characteristics. Chest 1996; 110: 469-479.

  19. Sellers BJ, Davis BL, Larkin PW, Morris SE, Saffle JR. Early prediction of prolonged ventilator dependence in thermally injured patients. J Trauma 1997; 48: 899-903.

Jose Manuel Añón Elizalde
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2006.

Palabras clave: Ventilación mecánica prolongada, Traqueostomía, Cuidados Intensivos, Tratamiento.

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última modificación: 01/07/2007