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Manos a la obra: a reducir la
mortalidad de la sepsis grave
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La campaña sobrevivir a la sepsis [1] ha entrado en su
tercera y última fase, en la que se trabaja para introducir en la práctica
clínica las medidas terapéuticas plasmadas en las guías para la sepsis
grave y el shock séptico [2]. Con su implantación se espera poder reducir
la mortalidad de la sepsis grave en un 25% para el año 2009 [3].
Si estimamos una incidencia en nuestro país de 100
casos nuevos de sepsis grave que acuden al hospital por cada 100.000
habitantes y año, y una mortalidad para dichos pacientes del 30% [4], esto
supondría salvar cada año en España casi 4.000 vidas (tabla I), más de las
que se pierden en accidentes de tráfico. Esta cifra probablemente sea una
infraestimación, pues tiene en cuenta solo la incidencia de sepsis grave
como motivo de ingreso hospitalario, cuando hasta el 50% de los episodios
de sepsis grave se producen en el hospital.
|
Tabla I. Muertes evitables por sepsis grave en
España |
| |
|
| A.- Incidencia de
sepsis grave |
100 /
100.000 personas-año |
| B.- Mortalidad de la sepsis grave |
30% |
| C.- Población estimada
en 2010 |
50.000.000 |
| D.- Nº de casos nuevos de sepsis grave * |
50.000 / año |
| E.- Muertes anuales por
sepsis grave en España ** |
15.000 /
año |
| F.- Vidas salvadas si se reduce la
mortalidad un 25% |
3.750 / año |
|
* D = C x A. ** E = D x B. |
El objetivo de salvar un número tan importante de vidas
es ambicioso, pero alcanzable, ya que disponemos de varios tratamientos de
elevada eficacia. Así, por ejemplo, en el estudio de Rivers [5], la
resucitación precoz guiada por objetivos (RPGO) aplicado a pacientes con
shock séptico o cifras de lactato superiores a 4 mmol/L redujo la
mortalidad desde el 47% hasta el 31%, una reducción del 16%, lo que supone
un NNT de 6 y una reducción relativa de la mortalidad del 33%, superior al
25% que se propone la campaña sobrevivir a la sepsis. En la tabla II se
muestra la eficacia de otras medidas terapéuticas, en todos los casos
elevada, lo que permite aspirar a conseguir importantes reducciones en la
mortalidad con su aplicación conjunta.
|
Tabla II. Eficacia de distintas medidas
terapéuticas para la sepsis grave |
| Tratamiento |
Ámbito |
NNT |
RRR |
| RGPO [5] |
Shock
séptico o lactato > 4 mmol/L |
6 |
33% |
| Proteína C activada [6] |
Sepsis grave con disfunción
de 2 más órganos |
14 |
22% |
| Hidrocortisona [7] |
Shock
séptico |
9 |
20% |
| Antibioterapia correcta [8] |
Sepsis grave |
7 |
39% |
* NNT: Número necesario de tratamientos para salvar una vida.
* RRR: Reducción del riesgo relativo de muerte. |
La campaña sobrevivir a la sepsis ha propuesto la
adopción de dos paquetes de medidas, uno para aplicar en las seis primeras
horas (tabla III) y otro para aplicar en las primeras 24 horas (tabla IV),
que incluyen las principales intervenciones consideradas clave para
reducir la mortalidad de la sepsis grave. Los paquetes de medidas son
herramientas que se han demostrado útiles para trasladar la evidencia
científica a la práctica clínica.
|
Tabla III:
Paquete de medidas para las seis primeras horas |
|
1 |
Medición del lactato
sérico |
|
2 |
Obtención de
hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico |
|
3 |
Inicio precoz
del tratamiento antibiótico: |
|
|
a |
En las tres primeras horas si el paciente es atendido
en urgencias |
|
|
b |
En la primera hora si es atendido en UCI y no procede
de urgencias |
|
4 |
En presencia de
hipotensión o lactato > 4 mmol/L: |
|
|
a |
Iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de
cristaloides (o dosis equivalente de coloides) |
|
|
b |
Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante
y después de la resucitación con líquidos |
|
5 |
En presencia de shock
séptico o lactato > 4 mmol/L: |
|
|
a |
Medir la presión venosa
central (PVC), y mantener la PVC ≥ 8 mmHg |
|
|
b |
Medir la saturación venosa central (ScO2) de oxígeno, y
mantener la ScO2 ≥ 70% mediante transfusión si el Hto < 30% y/o
dobutamina si el Hto ≥ 30%. Alternativamente, se puede medir la
saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantener la SvO2 ≥ 65% |
|
Tabla IV:
Paquete de medidas para las primeras 24 horas |
|
1 |
Administrar corticoides a dosis bajas en el shock
séptico* según el protocolo asistencial de cada centro |
|
2 |
Administrar proteína C activada en la sepsis grave
con disfunción de dos o más órganos, en ausencia de contraindicaciones*,
según el protocolo asistencial de cada centro |
|
3 |
Mantener la
glucemia por encima del límite inferior de la normalidad y por debajo
de 150 mg/dl |
|
4 |
En los pacientes que reciben ventilación mecánica,
mantener la presión meseta por debajo de 30 cm H2O |
|
*las
palabras en cursiva han sido añadidas por nosotros |
Esta es la teoría, basada en la eficacia demostrada en
ensayos clínicos. ¿Puede esta eficacia traducirse a efectividad, esto es,
trasladarse desde el ambiente exquisítamente controlado del ensayo clínico
hasta la práctica diaria en nuestros hospitales, donde actuamos a menudo
con escasez de medios y con sobrecarga asistencial?.
Recientemente han aparecido varios artículos que
sugieren que la respuesta a esta pregunta es afirmativa. Vamos a
comentarlos brevemente.
Gao y col. [9] estudiaron en dos hospitales ingleses en
qué medida se cumplían los dos paquetes de medidas para el tratamiento de
la sepsis grave, y la mortalidad de dichos pacientes según el grado de
cumplimiento. Los paquetes tenían algunas diferencias con respecto a los
propuestos por la campaña sobrevivir a la sepsis. Se incluyeron 101
pacientes, médicos (55%) y quirúrgicos (45%) con sepsis grave o shock
séptico, procedentes de planta (89%) o urgencias (11%); los dos focos más
frecuentes de infección fueron el tórax (50%) y el abdomen (22%). La
mortalidad hospitalaria global fue del 36%. Ingresaron en UCI el 71%, y la
mortalidad de este subgrupo fue del 39%. En el 52% de los casos se cumplió
en su totalidad el paquete de medidas para las primeras 6 horas, y su
mortalidad hospitalaria fue del 23%, mientras que en el 48% de los casos
en que no se cumplieron en su totalidad la mortalidad fue del 52%, más del
doble (RR 2,12; IC 95%: 1,20-3,76; p = 0,01) (tabla V). El paquete de
medidas para las primeras 24 horas solo se cumplió en el 30% de los
pacientes, y en ellos la mortalidad hospitalaria fue del 29%; mientras que
en los casos en que no se cumplió en su totalidad la mortalidad fue del
50%; esta diferencia no alcanzó significación estadística (RR 1,76; IC
95%: 0,84-3,64; p = 0,16). La edad y la gravedad de la sepsis fueron
similares entre los cumplidores y los no cumplidores. Los resultados
sugieren que el cumplimiento de los paquetes de medidas puede tener un
gran impacto sobre la mortalidad de la sepsis grave en la práctica clínica
real; aunque los dos grupos (cumplidores y no cumplidores) fueron de
gravedad similar, la ausencia de análisis multivariante impide conocer las
razones del no cumplimiento, y achacar las diferencias de mortalidad
exclusivamente a la adhesión o no a las guías de práctica clínica.
|
Tabla V. Cumplimiento del paquete de medidas para
las seis horas y mortalidad [9] |
| |
n |
Mortalidad a los 28 días |
| Cumplieron todas las medidas |
52 |
23% |
| No cumplieron todas las
medidas |
49 |
49% |
| |
Trzeciak y col. [10] evaluaron el impacto de la
implantación en un servicio de urgencias de un protocolo de resucitación
para la sepsis grave y el shock séptico basado en la RGPO de Rivers [5].
En el 91% de los casos se cumplió dicho protocolo en todos sus aspectos,
empleándose los siguientes tiempos en cumplirlos (medianas): inserción de
catéter venoso central: 1,5 horas; consecución del objetivo de presión
venosa central: 6 horas; consecución del objetivo de presión arterial: 4
horas; primera medición de la ScO2: 2 horas; consecución del objetivo de
ScO2; 5 horas. Comparados con un grupo de controles históricos, los
tratados mediante el protocolo recibieron más volumen en las primeras seis
horas (5,7 frente a 3,5 litros), mientras que el volumen recibido
tardíamente (en las primeras 24 horas de UCI) fue mayor entre los
controles históricos (5,5 frente a 2,7 litros); los pacientes tratados con
el protocolo requirieron con mucha menos frecuencia cateterización de
arteria pulmonar durante su estancia en UCI (9% frente a 44%); estos datos
indican claramente que la resucitación fue más adecuada (precoz e intensa)
con el protocolo, y menos eficiente en los controles históricos. La
mortalidad hospitalaria fue del 44% entre los controles históricos, y del
18% entre los tratados con el protocolo; esta diferencia supone una
reducción de la mortalidad del 59%, aunque no alcanzó significación
estadística debido al escaso número de casos incluidos. Los autores
destacan que para la puesta en práctica del protocolo no necesitaron un
aumento de plantilla ni cambios importantes de equipamiento, y
consideraron esencial para su éxito la colaboración entre los servicios de
urgencias y cuidados intensivos. Los costes estimados de la
hospitalización fueron inferiores con el protocolo que con los controles
históricos. De esta manera, la RGPO no solo es un tratamiento eficaz en el
medio experimental, sino que también puede ser una forma de terapia
efectiva y eficiente en la práctica clínica diaria.
|
Tabla VI. Mortalidad hospitalaria en pacientes con
shock séptico antes y después de la implantación de un protocolo de
RGPO* [10] |
| |
n |
Mortalidad hospitalaria |
| Protocolo RGPO |
22 |
18% |
| Controles históricos |
16 |
44% |
|
* RGPO: Resucitación guiada por objetivos |
Shapiro y col. [11] compararon un grupo de controles
históricos con shock séptico con los tratados mediante el protocolo MUST
("multiple urgent sepsis therapies"), basado en los paquetes de
medidas para la sepsis. Se puede encontrar amplia información sobre dicho
protocolo en
http://www.mustprotocol.org. Los pacientes tratados siguiendo el
protocolo recibieron más volumen (4 L frente a 2,5 L de cristaloides en
las primeras seis horas, p < 0,001), recibieron el tratamiento antibiótico
más pronto (90 frente a 120 minutos, p< 0,01), una cobertura antibiótica
adecuada con mayor frecuencia (97% frente a 88%, p< 0,05), más
vasopresores en las primeras seis horas (80% frente a 45%, p< 0,001), y un
control más estricto de las glucemias (glucosa matinal media 123 frente a
140 mg/dl, p< 0,001). En las primeras 24 horas recibieron más dobutamina
(14% frente a 4%) y más transfusión (30% frente a 18%), aunque las
diferencias no alcanzaron significación estadística. La mortalidad fue del
20,3% en los tratados con el protocolo y del 29,4% en los controles
históricos (RRR 31%; p= 0,3) (tabla VII). El estudio demuestra que es
factible implantar un protocolo que incluye todas las medidas recomendadas
por la campaña sobrevivir a la sepsis, sin necesidad de aumentar la
plantilla ni realizar reformas estructurales.
|
Tabla VII. Impacto sobre la mortalidad hospitalaria
de la implantación del protocolo MUST* en pacientes con shock séptico
[11] |
| |
n |
Mortalidad hospitalaria |
| Protocolo MUST * |
79 |
20% |
| Controles históricos |
51 |
29% |
|
* "Multiple Urgent Sepsis Therapies".
http://www.mustprotocol.org |
Kortgen y col. [12] pusieron en marcha en una UCI de 10
camas un protocolo ("Standard Operating Procedure", SOP) para
pacientes con shock séptico basado en la RGPO, el control estricto de
glucemias, y el uso de hidrocortisona y proteína C activada, y compararon
los pacientes tratados de esa manera con un grupo de controles históricos.
Con el protocolo SOP aumentó el uso de dobutamina, insulina,
hidrocortisona y proteína C activada, sin que aumentara significativamente
el volumen de resucitación ni la proporción de pacientes tratados con
transfusión de hematíes. A pesar de que los pacientes tratados con el SOP
tenían mayor gravedad, presentaron una más rápida resolución de la
disfunción de órganos. La mortalidad descendió desde el 53% en el grupo
control hasta el 27% en el grupo SOP (RR 0,49; IC 95%: 0,25-0,99; p< 0,05)
(tabla VIII). Los autores realizaron análisis multivariante, y, después de
ajustar por distintas variables, incluida la puntuación APACHE-II, la
edad, los niveles de lactato y otros factores con importancia pronóstica
conocida, encontraron que el uso del SOP tuvo una fuerte asociación
independiente con la supervivencia de los pacientes.
|
Tabla VIII. Impacto sobre la mortalidad de la
implantación de un protocolo (SOP*) en pacientes con shock séptico
[12] |
| |
n |
Mortalidad hospitalaria |
| Protocolo SOP |
30 |
27% |
| Controles históricos |
30 |
53% |
|
* "Standard Operating Procedure". |
Conclusiones:
Los estudios muestran que la implantación de protocolos
basados en las guías de práctica clínica para la sepsis grave y el shock
séptico es posible, y que con ellos se consiguen cambios en la práctica
clínica que resultan en una mejora evidente de la calidad asistencial.
Estos cambios se han traducido en una reducción de la mortalidad de la
sepsis grave y el shock séptico de una magnitud superior a la que la
campaña sobrevivir a la sepsis pretende conseguir (tabla IX). Los estudios
aquí presentados se han llevado a cabo en hospitales reales, fuera del
contexto de un ensayo clínico, con pacientes no seleccionados; la
implantación de los protocolos se ha adaptado a las circunstancias
concretas de cada centro hospitalario, y, por los datos que aportan las
publicaciones, no ha supuesto un aumento de los costes ni ha requerido un
aumento de plantillas ni la adopción de costosos equipamientos o de
cambios estructurales significativos.
|
Tabla IX. Reducción del riesgo relativo de muerte
en los estudios de implantación de los paquetes de medidas para la
sepsis |
| |
RRR |
| Gao [9] |
56% |
| Trzeciak [10] |
59% |
| Shapiro [11] |
31% |
| Kortgen [12] |
49% |
| Objetivo de la Campaña Sobrevivir a la
Sepsis [3] |
25% |
| |
La utilidad de la implantación de unas guías de
práctica clínica no se pueda analizar mediante la realización de un ensayo
clínico; la demostración de su efectividad vendrá dada más bien por
estudios similares a los aquí comentados, que, aunque presentan algunas
limitaciones metodológicas, suponen una clara demostración de la
aplicación exitosa de la evidencia científica en el campo de la sepsis.
Probablemente se echa en falta la realización de gráficos de control,
herramientas básicas en el control estadístico de procesos, que permiten
valorar en el tiempo los cambios habidos tanto en los procesos como en los
resultados [13].
Por supuesto, existe la posibilidad de que haya un
sesgo de publicación, esto es, que solo se publiquen las experiencias en
que se consiguen resultados positivos, y que cuando los resultados no sean
los esperados el investigador renuncie a su publicación. Pero de todos
modos, los estudios publicados marcan el camino a seguir: ya tenemos a
quien parecernos.
Los anteriores estudios asumen que las recomendaciones
plasmadas en las guías de práctica clínica son el estándar actual para el
tratamiento de la sepsis grave, y las ponen en práctica. De esta manera,
consiguen salvar las vidas de sus enfermos. No cabe duda de que la
evidencia científica existente en la actualidad es mejorable, que las
recomendaciones se irán modificando a la luz de los nuevos conocimientos
que surjan, pero esto no es razón para permanecer inactivos.
Pronovost [14]
señaló que la mayor oportunidad de mejorar el pronóstico de nuestros
pacientes en los próximos 25 años no va a venir probablemente del
descubrimiento de nuevas terapias, sino del uso más efectivo de las ya
existentes. En palabras de Rivers [15], "algunos buscan
excusas académicas para no cambiar nada y mantener el status quo,
en vez de cambiar sus prácticas para mejorar los resultados"; y "demasiado
a menudo, los escrúpulos científicos y la espera del ensayo clínico
perfecto suponen una excusa conveniente" para quedarse de brazos cruzados.
En vez de tener esa actitud, pongamos manos a la obra con las herramientas
de que disponemos hoy.
Bibliografía:
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Kortgen
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
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Palabras clave:
Sepsis grave, Shock séptico, Lactato, Hipoperfusión, Campaña sobrevivir a
la sepsis, Mortalidad, Tratamiento.
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