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Ventilación no
invasiva en el edema agudo de pulmón, un nuevo metaanálisis
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Artículo original: Peter
JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive
positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute
cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155-1163.[Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción: Aunque el tratamiento con VMNI del
EAP ya lleva practicándose años y ha demostrado ser mejor que el
convencional sobre la mortalidad y la necesidad de intubación, sigue sin
estar claro que modalidad, CPAP o BIPAP es la mejor, en especial desde el
trabajo de Mehta (1) en el que se encontró un exceso de IAM en los pacientes
tratados con BIPAP. Este nuevo metaanálisis tiene como objetivo comparar
ambos tipos de modalidades de VMNI entre sí y con el tratamiento
convencional teniendo como desenlaces primarios la mortalidad hospitalaria y
la necesidad de intubación. Este es el tercer meataanálisis publicado en los
últimos 2 años (2, 3).
Resumen: Se encontraron 23 ensayos realizados
entre 1966 y 2005 que cumplen los criterios, 7 comparando BIPAP con
tratamiento estándar, 13 comparando CPAP con BIPAP y 3 comparando los tres
tipos de tratamiento. La CPAP se asoció con una menor mortalidad comparada
con el tratamiento estándar (RR 0,59; IC 95%: 0,38-0,90; P = 0,015), en
cambio la BIPAP no llegó a la significación estadística (RR 0,63; IC 95%:
0,37-1,10; P = 0,11). No hubo diferencias en cuanto a mortalidad entre la
CPAP y la BIPAP. La necesidad de intubación se redujo con la CPAP (RR 0,44;
IC 95%: 0,29-0,66; P = 0,0003) y con la BIPAP (RR 0,50; IC 95%: 0,27-0·,0; P
= 0,02). Hubo un incremento en el riesgo de IAM en los pacientes tratados
con BIPAP, aunque sin llegar a la significación estadística (RR 1,49; IC
95%: 0,92-2,42; P = 0,11).
Comentario:
Los NNT son realmente impresionantes:
10 en cuanto a mortalidad y 6 en cuanto a necesidad de intubar para la CPAP
comparada con el tratamiento convencional (5 para el desenlace compuesto), y
7 para la BIPAP con respecto a la necesidad de intubar. No queda clara la
causa del fracaso de la BIPAP en reducir la mortalidad ni su posible
asociación con un incremento en el riesgo de IAM, pero hay que tener en
cuenta varias circunstancias. Primero, el escaso número de pacientes que no
permite alcanzar la significación estadística. Segundo, la BIPAP es
considerada en algunas guías clínicas como una modalidad de rescate ante el
fallo de la CPAP [4], por lo que puede haberse usado en pacientes más
graves. Tercero la diferencia en el aparataje, que es mucho más complejo en
el caso de la BIPAP, que en muchos casos impone un mayor trabajo
ventilatorio al paciente a causa de la válvula inspiratoria. Además, aunque
teóricamente esta modalidad descarga el trabajo de la musculatura
inspiratoria esto no siempre es verdad, en especial cuando hay disincronía
entre el paciente y la máquina y por otra parte el descenso más rápido que
produce de la pCO2 puede causar vasoconstricción coronaria.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2006
Enlaces:
-
Mehta S, Jay GD,
Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM, Drinkwine JH, Hill NS.
Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway
pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997; 25: 620-628.
[Medline]
-
Nadar S, Prasad
N, Taylor RS, Lip GY. Positive pressure ventilation in the management of
acute and chronic cardiac failure: a systematic review and meta-analysis.
Int J Cardiol 2005; 99: 171-185.[Medline]
-
Díaz-Alersi R. Ventilación no
invasiva en el edema agudo de pulmón. [REMI
2006; 6 (1): 941]
-
British
Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in
acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211. [Texto
completo]
Palabras clave:
Edema agudo de pulmón, Ventilación mecánica no invasiva, Tratamiento.
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