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Enoxaparina frente a heparina no fraccionada en
el infarto agudo de miocardio con ST elevado
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Artículo original:
Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, Budaj A,
Lopez-Sendon JL, Guneri S, Jiang F, White HD, Fox KA, Braunwald E; ExTRACT-TIMI
25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis
for ST-elevation myocardial infarction.
N Engl J Med 2006;
354: 1477-1488.
[Resumen]
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relacionados]
Introducción: Aunque los fármacos antitrombóticos
no se ha demostrado que mejoren la lisis inicial del coágulo en el infarto
agudo de miocardio con ST elevado (IAMST), su empleo como parte del
tratamiento de reperfusión se asocia con una mayor tasa de permeablidad de
la arteria responsable del infarto en las horas y días siguientes al
tratamiento fibrinolítico, y a una menor frecuencia de infarto de miocardio
recurrente. El tratamiento antitrombótico estándar en los enfermos que
reciben fibrinolisis es la anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF)
durante 48 horas, ya que un tratamiento más prolongado no ha mostrado
ventajas.
Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado
(EXTRACT-TIMI 25) comparando enoxaparina con heparina no fraccionada en
20.506 pacientes con IAMST tratados con fibrinolisis. La HNF se administró
durante 48 horas, mientras que la enoxaparina se administró durante toda la
hospitalización; la dosis de enoxaparina se redujo en los pacientes mayores
de 75 años o con aclaramientos de creatinina estimados inferiores a 30 ml/min
según una pauta de dosificación prefijada. El desenlace principal del
estudio fue el compuesto por muerte o reinfarto no mortal a los 30 días, y
se redujo en los pacientes tratados con enoxaparina (12% frente a 9,9%; RRR
17%, p< 0,001), a expensas de una reducción significativa en los reinfartos
no mortales (4,5% frente a 3%; RRR 33%; p< 0,001), sin diferencias
significativas en la mortalidad (7,5% frente a 6,9%). Los que recibieron
enoxaparina tuvieron una mayor incidencia de hemorragias graves (2,1% frente
a 1,4%; p< 0,001). El desenlace compuesto por muerte, reinfarto no mortal o
hemorragia intracraneal no mortal fue también menos frecuente con
enoxaparina (10,1% frente a 12,2%, p< 0,001), lo que se interpretó como
evidencia de un beneficio clínico neto, si bien cuantitativamente discreto.
Comentario: Por cada 1.000 pacientes tratados con
enoxaparina durante toda la hospitalización se evitaron 15 reinfartos no
mortales, 7 revascularizaciones urgentes y 6 muertes, con 4 episodios más de
hemorragia grave no mortal. Se trata sin embargo de un estudio que compara dos
regímenes terapéuticos desiguales, y no dos fármacos; probablemente, la
mayor duración del tratamiento con enoxaparina puede explicar su mayor
efecto protector sobre el desenlace principal, así como su mayor riesgo
hemorrágico. Por otra parte, se excluyeron del estudio los pacientes con
insuficiencia renal importante, en que el riesgo de sobredosificación de
enoxaparina es elevado, y muy pocos enfermos fueron tratados con clopidogrel,
que ha demostrado reducir la mortalidad. A pesar de todas esas limitaciones,
el esquema terapéutico de la prolongación del tratamiento con enoxaparina
resulta más atractivo que la pauta actual de tratamiento con HNF durante 48
horas, quedando pendiente de evaluación la comparación de enoxaparina con
clopidogrel.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2006.
Enlaces:
-
2004 ACC. Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction. [Texto completo
HTML;
PDF 11,1 Mb, 211 pág] [Resumen
HTML;
PDF 1,96 Mb, 49 pág] [Guía
de bolsillo
PDF 431 Kb, 27 pág] [Presentación
HTML;
PPT 10,2 Mb, 133
diapositivas]
-
2004 AHA. Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction. [Texto completo
PDF 7,2 Mb, 212 pág] [Resumen
HTML |
PDF 1 Mb, 49 pág]
-
2003 ESC. Management of Acute Myocardial Infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28-66. [PDF
246 Kb] [Diapositivas]
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Heparina no fraccionada,
Enoxaparina, Fibrinolisis, Tratamiento.
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