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Traqueostomía en el paciente crítico: ¿percutánea
o quirúrgica?
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[Comentario de F. Hernández Altemir y otros]
Artículo original:
Silvester W, Goldsmith D, Uchino S, Bellomo R, Knight S, Seevanayagam
S, Brazzale D, McMahon M, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, Pierce RJ,
Gutteridge GA. Percutaneous versus surgical tracheostomy:
A randomized controlled study with long-term follow-up. Crit Care Med 2006;
34: 2145-2152. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción:
Aunque en varios estudios aleatorizados se ha demostrado que la
traqueotomía percutánea (TP) se asocia a una menor incidencia de
complicaciones que la traqueotomía quirúrgica (TQ), el debate concerniente a
la superioridad de una sobre otra permanece abierto, quizá favorecido por
los heterogéneos resultados publicados por varios meta-análisis. El objetivo
del presente trabajo fue comparar eficacia, complicaciones perioperatorias,
postoperatorias y a largo plazo entre ambas modalidades de traqueotomía.
Resumen: Estudio prospectivo y
aleatorizado en el que se comparó la TP por dilatación clásica de Ciaglia y
la TQ en 200 pacientes críticos ventilados mecánicamente. La TP fue llevada
a cabo por intensivistas entrenados y la TQ por cirujanos torácicos
igualmente experimentados. Hubo 12 violaciones de protocolo. A tres
pacientes aleatorizados a TQ se les realizó TP por la negativa de sus
médicos responsables a esperar el procedimiento quirúrgico. A nueve
pacientes aleatorizados a TP se les practicó TQ por criterios de exclusión.
El tiempo transcurrido desde la aleatorización a la realización de la
traqueotomía fue menor en el grupo de TP (p = 0,006). Un paciente del grupo
TP presentó neumotórax y otro del grupo TQ decanulación accidental. No hubo
diferencias en cuanto a tiempo quirúrgico (20 min TP frente a 17 min TQ, p =
0,58), hemorragia intra (p = 0,2) o postoperatoria (p = 0,12) e infección al
tercer día (p = 0,15). La incidencia de infección al séptimo día fue mayor
en el grupo de TQ (p = 0,044). El tamaño de la cicatriz fue mayor en el
grupo de TQ (p = 0,0001). La mortalidad hospitalaria fue del 23% (TP) y del
26% (TQ). No hubo mortalidad atribuible a ninguna de las dos modalidades de
traqueotomía. Cuatro de los 63 pacientes a los que se les realizó un
seguimiento a los 20 meses mostraron alguna alteración en la curva
flujo-volumen. Ninguno de ellos tenía síntomas o signos de estridor. En uno
se observó por fibrobroncoscopia parálisis bilateral de cuerdas. En ninguno
se demostró estenosis traqueal.
Comentario: Cuando se establecen
comparaciones entre TP y TQ se debe tener en cuenta el tipo de TP que se
está analizando para no caer en errores como en el que incurrió Dulguerov y
col. [1], al incluir todos los estudios comparativos con cualquiera de las
técnicas de TP disponibles sin tener en cuenta que cada una de ellas tiene
sus propias complicaciones. La técnica evaluada ha sido la clásica de
Ciaglia con múltiples dilatadores por lo que las conclusiones pueden ser
extrapolables a la modificada y más utilizada [2, 3] con dilatador único,
puesto que se trata de un sistema mejorado, de ejecución similar y sin
diferencias en cuanto a complicaciones entre ambas [4,5]. Sin embargo esto
no se puede aplicar a otros tipos de TP. Se trata de un trabajo bien
diseñado, con un aspecto que lo enriquece como es el seguimiento a los casi
dos años de la realización de la traqueotomía y que viene a ocupar un vacío
al que hacíamos referencia hace ya 5 años en un editorial publicado en REMI
[6]. Aunque no exento de limitaciones que deben tenerse en cuenta (un índice
de complicaciones más bajo de lo que cabría esperar, estrictos criterios de
exclusión que obligó a que a nueve pacientes aleatorizados a TP se les
realizase TQ, que posteriormente fueron evaluados en el grupo TP -análisis
por intención de tratar-) y que impiden la obtención de conclusiones
definitivas se demuestra que ambas modalidades son seguras y que la TP por
dilatación goza de algunas ventajas frente a la TQ por lo que existen cada
vez más razones para situarla como la técnica de elección en el enfermo
crítico.
Jose Manuel Añón Elizalde
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto
2006.
Enlaces:
-
Dulguerov
P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC.
Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta-analysis. Crit Care Med
1999; 27: 1617-1625. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Añón JM, Escuela MP,
Gómez V, García de Lorenzo A, Montejo JC, López J. Use of percutaneous
tracheostomy in Intensive Care Units in Spain. Results of a national
survey. Intensive Care Med 2004; 30: 1212-1215. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Krishnan K, Elliot SC,
Mallick A. The current practice of tracheostomy in the United Kingdom: a
postal survey. Anaesthesia 2005; 60: 360-364. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Johnson JL, Cheatham ML,
Sagraves SG, Block EF, Nelson LD. Percutaneous dilational tracheostomy: a
comparison of single- versus multiple- dilator techniques. Crit Care Med
2001; 29: 1251-1254. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Cothren C, Offner PJ,
Moore EE, Haenel JB, Biffl WL, de Souza AL, Johnson JL. Evaluation of a
new technique for bedside percutaneous tracheostomy. Am J Surg 2002; 183:
280-282. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Añón JM. Traqueotomía
percutánea ¿que podemos meta-analizar?. [REMI
2001; 1 (3): E1]
Palabras clave:
Traqueostomía, Traqueostomía percutánea, Traqueostomía quirúrgica, Pacientes
críticos, Cuidados Intensivos.
Comentario de Francisco Hernández Altemir y otros
Como especialistas en Cirugía Oral y Maxilofacial y por
tanto con experiencia en la realización de traqueostomías en la patología
quirúrgica de cabeza y cuello (léase oncología, traumatología oral y
craneomaxilofacial, de las deformidades y malformaciones del mismo
territorio, de la cirugía de la base del cráneo y de la derivada de la
patología infecciosa, habitualmente de etiología dentaria, etc.), somos
partidarios de la traqueostomía quirúrgica (TQ), realizada en quirófano.
En los pacientes críticos con otras patologías en las que
se indica (habitualmente por el intensivista o por el personal médico de las
Salas de Anestesiología y Reanimación) la necesidad de traqueotomía a un
determinado paciente, nos mantenemos firmes y preferimos la TQ a la
traqueostomía percutánea (TP), "fuera de la cama del paciente" y en
quirófano propio de la Unidad de Intensivos, con el personal médico y
enfermero de la misma, sin tener que recurrir al anestesiólogo, que
normalmente no conoce al enfermo como el intensivista, y si el enfermo
crítico está en la Unidad de Anestesiología y Reanimación, de la misma
manera el enfermo crítico, será ahora atendido por el personal médico y
enfermero de esa Unidad y se hará en el quirófano propio del departamento de
Anestesia, que ahora sí conoce al enfermo. De esta manera se evita que los
protocolos preoperatorios se minimicen y bastará para intensivistas y
anestesistas avisar al cirujano de cabeza y cuello que corresponda, para
hacer la TQ fuera de la cama. Si esta forma de actuar se ve facilitada en
las instituciones hospitalarias, la TP no sería seguramente tan indicada. La
traqueostomía convencional es sin lugar a dudas un acto quirúrgico que
requiere gran experiencia y exquisita técnica, que nunca se puede
minusvalorar ya que entraña riesgos con repercusión vital y que hay que
preparar como un acto médicoquirúrgico de gran entidad. Solo pacientes
críticos en circunstancias específicas que no es el momento de desarrollar
serían subsidiarios de TP. Trabajar en la línea media de un paciente
encamado para un acto quirúrgico, sea la TQ o la TP, es una forma anómala de
iniciar cualquier tipo de traqueostomía, precisamente en situaciones
habitualmente comprometidas. Que hay cirujanos, intensivistas y
reanimadores, etc., que son capaces, sin duda de hacer traqueostomías (TQ y
TP) en el enfermo encamado puede ser un hecho, pero sinceramente prefiero al
clásico cirujano de cabeza y cuello, de toda la vida, trabajando en una mesa
de quirófano y preparando con el máximo rigor, la mejor posición para una
correcta traqueostomía reglada y con las mejores garantías de higiene
quirúrgica para el paciente, el cirujano y ATS. Si no da tiempo a todo ésto,
o no se dan las circunstancias, que Dios nos ayude y que la experiencia de
cada uno, salve la situación como pueda.
Si el lector está interesado en cómo evitar
traqueostomías, quizá pueda serle útil para casos específicos acudir a: http//www.secom.org/aportaciones/index.html,
y ver el trabajo “Evitar el mayor número posible de traqueostomías”.
F. Hernández Altemir (1), Sofía Hernández Montero (2),
Elena Hernández Montero (3), Susana Hernández Montero (4), Manuel Moros Peña
(5)
(1) Jefe del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital
Universitario Miguel Servet de Zaragoza y Profesor
Asociado de la Facultad de Medicina.
(2) Cirujana Oral y Maxilofacial y Profesora de la Universidad Alfonso X el
Sabio de Madrid.
(3) Especialista ORL en el Hospital Viladecans de Barcelona y de la Clínica
de Otoneurocirugía García Ibáñez.
(4) Médico Odontólogo-Endodoncia
(5) Dr. Manuel Moros Peña (Médico Especialista en Pediatría y
Puericultura-Dibujante)
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto
2006.
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