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Tratamiento con
hidrocortisona en el shock
séptico
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Evidencia
científica, guías de práctica clínica y protocolos asistenciales
La mortalidad del shock séptico se mantiene en el 50%,
idéntica a la de la rotura de un aneurisma de aorta abdominal. En los últimos años, sin embargo,
se ha demostrado la eficacia de distintas medidas terapéuticas,
como la resucitación precoz guiada por objetivos (saturación venosa central
de oxígeno), la proteína C activada y la hidrocortisona. La sepsis es una
entidad clínica compleja, y su tratamiento debe abarcar un conjunto de
medidas que aisladamente
no son suficientes para mejorar los resultados. Por contra, la aplicación de
dichas terapias de forma conjunta y protocolizada se ha mostrado muy
efectiva en una variedad de contextos clínicos [1, 2].
La evidencia científica
a favor de la eficacia de
cada una de las medidas individuales no es la mejor posible [3], por lo que es
necesario continuar la
investigación, dirigida
fundamentalmente a definir las condiciones óptimas de aplicación de cada
tratamiento. Esta actitud de inquietud investigadora
debe ser compatible con una práctica clínica disciplinada, traducida
en el cumplimiento de protocolos asistenciales basados en
las recomendaciones y guías de práctica clínica. El papel y las
condiciones de aplicación
de los principales elementos terapéuticos de la
sepsis grave y el shock séptico (resucitación, proteína C activada,
hidrocortisona, control de las glucemias) están
siendo revisados
a la luz de
los datos más recientes aportados por nuevos estudios.
¿Cuál es el papel
actual de la hidrocortisona en el
tratamiento del shock séptico?
Uno de los aspectos controvertidos
del tratamiento del shock séptico es el uso de hidrocortisona. Las guías de
práctica clínica recomiendan el tratamiento con hidrocortisona a dosis de
200 a 300 mg/día durante 7 días en los pacientes con shock séptico que permanecen
dependientes de fármacos vasoactivos para mantener la tensión
arterial después de una adecuada resucitación
con volumen, y se considera opcional el uso de pruebas de función suprarrenal
para guiar el tratamiento, así como la adición de fludrocortisona por vía
enteral [4]. El estudio de Annane y col.
[5] y dos metaanálisis de los estudios
publicados [6, 7] han
mostrado que dicho tratamiento aumenta y acelera
la reversión del estado de shock y reduce la mortalidad,
siendo los determinantes de dicho efecto beneficioso el uso de dosis "bajas"
y la prolongación del tratamiento durante varios días.
El estudio CORTICUS, aún no publicado pero ya concluido, ha
puesto en entredicho los anteriores resultados, al no encontrar una reducción de la
mortalidad y cuestionar la utilidad de la prueba de ACTH para guiar el
tratamiento con hidrocortisona, aunque confirma la respuesta
hemodinámica favorable al tratamiento [8, 9]. La
principal diferencia entre el estudio de Annane y col. y el CORTICUS es que ambos incluyeron un diferente espectro de
pacientes, siendo la gravedad de los incluidos en el primero mucho mayor que
la de los del segundo, como atestigua la
mortalidad de los grupos placebo: 61% en el de Annane, 31% en el CORTICUS.
Este aspecto es fundamental, y restringe el tratamiento con hidrocortisona a
los pacientes con shock séptico y mayor riesgo de muerte.
¿Cómo podemos seleccionar los
pacientes con shock séptico y alto riesgo de muerte para iniciar el
tratamiento con hidrocortisona?
A este respecto, hay que
destacar que
la evolución del estado hemodinámico en las primeras 24 horas de la sepsis
grave es crítica para la supervivencia [10, 11, 12]. Muchos pacientes que requieren
fármacos vasoactivos inicialmente (durante la fase de resucitación)
presentan una mejoría hemodinámica importante en las primeras 24 horas, en
respuesta al tratamiento (fluidoterapia, drenaje del foco infeccioso, inicio
del tratamiento antibiótico, etc.); dichos pacientes presentan una
mortalidad muy inferior que los pacientes que en esas primeras 24 horas no
presentan mejoría hemodinámica o empeoran.
Levi B. y col. [10] estudiaron 110 pacientes con shock
séptico que tras una adecuada resucitación con volumen fueron tratados con
dopamina hasta 20 mcg/kg/min. Si con esta dosis no se consiguió una tensión
arterial media superior a 70 mm Hg, se cambió el tratamiento por adrenalina
o noradrenalina, y el shock séptico se consideró resistente a la dopamina.
El 60% de los pacientes fueron resistentes a dopamina, y la mortalidad en
este grupo fue del 78% comparada con el 16% en el grupo sensible a la
dopamina (p = 0,0006). En el análisis multivariante los predictores
independientes de muerte fueron: resistencia a la dopamina (OR 9,5; IC95%:
3-25), lactato arterial >3,5 mmol/L (OR 1,75; IC95%: 1,06-2,55) y SOFA > 10
(OR 1,40; IC95%: 1,07-2,12). La combinación de resistencia a dopamina y
lactato elevado aumentó la exactitud pronóstica. Los datos indican
claramente que la ausencia precoz de respuesta hemodinámica al tratamiento
con fármacos vasoactivos indica un riesgo elevado de muerte.
Levy MM. y col. [11] estudiaron la evolución precoz de la
función cardiovascular y de otros órganos en una muestra de 1.036 pacientes
con sepsis grave procedente de los grupos control de dos ensayos clínicos
recientes, con una mortalidad global a los 28 días del 31%, encontrando que
la probabilidad de supervivencia aumentó cuando hubo mejoría durante el día
siguiente a la obtención de la puntuación SOFA basal en la función
cardiovascular (OR 0,33; IC 95% 0,18-0,59; p = 0,001), renal (OR 0,30; IC
95% 0,17-0,52; p < 0,0001) y respiratoria (OR 0,56; IC 95% 0,35-0,91; p =
0,0469). Los pacientes sin necesidad inicial de fármacos vasoactivos que
seguían sin precisarlos a las 24 horas tuvieron una mortalidad del 20%; los
que pasaron a requerir dosis moderadas de fármacos vasoactivos tuvieron una
mortalidad del 37%, y los que pasaron a necesitar dosis altas tuvieron una
mortalidad del 58%. Igualmente, los pacientes que requerían al inicio dosis
altas de fármacos vasoactivos y seguían necesitando dosis altas a las 24
horas tuvieron una mortalidad del 41%, mientras que si pudieron reducir o
suprimir dicha medicación tuvieron una mortalidad del 20%. El estudio indica
claramente que la necesidad de mantener dosis altas de fármacos vasoactivos
o de aumentar las dosis en las primeras 24 horas indica un alto riesgo de
muerte.
Nguyen y col. [12] estudiaron 111 pacientes con sepsis
grave y shock séptico, con una mortalidad global del 42%, encontrando que
los pacientes que presentaron una reducción de las cifras de lactato
inferior al 10% en las primeras seis horas desde el inicio de la
resucitación tuvieron una mortalidad del 68%, frente a un 32% de los
pacientes en que el lactato se redujo en más de un 10% con respecto a las
cifras basales.
Los hallazgos de los
anteriores estudios indican el camino
a seguir para el tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico: no
estaría indicado en las fases iniciales de la resucitación, y sí en los
pacientes en que persiste el shock sin mejoría, o necesitan dosis crecientes
de fármacos vasoactivos en las horas siguientes, o tienen un
aclaramiento de lactato insuficiente en las primeras seis horas. Estas
recomendaciones son consistentes
con el lugar asignado a los corticoides en los paquetes de medidas
propuestos en la campaña sobrevivir a la sepsis, después de las primeras 6
horas y dentro de las primeras 24 horas, y tienen en cuenta tanto los
resultados del CORTICUS como de los estudios anteriores. La hidrocortisona no es una bala
mágica, ni se puede esperar de ella una respuesta rápida y
espectacular: más
bien su efecto es gradual y mantenido, apreciable en los días siguientes,
como han mostrado los ensayos clínicos, y no en las primeras horas. Es un error
por tanto administrar corticoides
antes de completar la resucitación, o en pacientes que no están en situación
de shock séptico: no existe ningún dato que avale su eficacia en estos
contextos.
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Tabla: Criterios que indican precozmente riesgo alto
de muerte en el shock séptico
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| 1. Resistencia a dopamina (necesidad de 20
mcg/kg para conseguir PAM 70 mm Hg) |
| 2. Necesidad de iniciar o
aumentar la dosis de fármacos vasoactivos tras la resucitación |
| 3. Necesidad de dosis "altas" (*) de fármacos
vasoactivos para mantener la tensión arterial |
| 4. Aclaramiento de lactato
ausente o inferior al 10% |
* Dosis "altas" de fármacos vasoactivos: puntuación SOFA cardiovascular de
4: dopamina > 15 mcg/kg/min o noradrenalina > 0,1 mcg/kg/min
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Enlaces:
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre
2006.
Palabras clave: Shock séptico, Insuficiencia
suprarrenal, Hidrocortisona, Tratamiento.
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