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Pruebas de
función suprarrenal y predicción de la respuesta a la hidrocortisona en el
shock séptico
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En el paciente crítico, la fisiología del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
se encuentra profundamente alterada, de una manera compleja,
dinámica y secuencial, en la que intervienen múltiples factores, cuya
contribución relativa varía de paciente a paciente y en distintos momentos
evolutivos de la enfermedad [1].
En situaciones de estrés se produce una
activación que resulta en niveles aumentados de cortisol total y cortisol
libre, y una respuesta aumentada a la estimulación con ACTH. Se ha sugerido que
algunos pacientes críticos podrían tener una "insuficiencia suprarrenal
relativa" (ISR) [2], pero su existencia no pasa de ser una hipótesis
indemostrable, o un constructo teórico no verificable y de dudosa
utilidad.
El cortisol circula en un 90% unido a proteínas, y un 10%
en forma libre, que es la forma biológicamente activa. La transcortina
("proteína transportadora de cortisol") y la albúmina son las principales proteínas
a las que circula unido el cortisol. La transcortina se
satura a concentraciones plasmáticas de cortisol de 25 mcg/dl, a partir de
las cuales la albúmina asume el transporte de la hormona. En el shock
séptico disminuyen los niveles de ambas proteínas transportadoras, por lo
que los niveles de cortisol total se pueden encontrar disminuidos a pesar de
existir unos niveles de cortisol libre normales o aumentados [3, 4].
Las pruebas consideradas de referencia para evaluar la
función suprarrenal no son aplicables, y no han sido validadas en el enfermo
crítico. La prueba de provocación de hipoglucemia mediante la administración
de insulina está contraindicada en pacientes con cardiopatía isquémica y
epilepsia, no se considera segura en el enfermo crítico y resultaría además
difícil de aplicar en pacientes sometidos a control estricto de glucemias.
Por su parte, la prueba de metirapona (metopirona) requiere la administración oral de
esta sustancia, cuya absorción se ve retrasada e influida por múltiples
factores en el enfermo crítico, en especial en situaciones de shock, motivo
por el que sus resultados no son en absoluto fiables. Aún cuando estas
pruebas fuesen aplicables, lo que no es el caso, los valores considerados de
referencia para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal no tienen por
qué ser válidos en el paciente con shock séptico.
Las pruebas de función suprarrenal de uso habitual en el
enfermo crítico son el cortisol basal y en respuesta a la administración de
una dosis estándar de ACTH (250 mcg.); recientemente se ha propuesto la
prueba de estimulación con una dosis menor de ACTH (1 mcg.) [5]. Todas ellas miden cortisol total, no cortisol libre, y habitualmente emplean
técnicas de inmunoanálisis, que han mostrado poca exactitud y gran
variabilidad intra y entre pacientes, comparadas con las técnicas de
referencia (cromatografía y captura electrónica) (tabla I). Cuando se analiza
una misma muestra sanguínea
mediante distintas técnicas,
los resultados difieren de forma amplia e impredecible (no sistemática), y clasifican a los
pacientes como afectos o no de ISR de manera distinta
unas de otras [6].
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Tabla I: Pruebas de función suprarrenal en el enfermo
crítico
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Pruebas de referencia [a] |
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Cortisol total |
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Cortisol libre [c] |
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Pruebas experimentales |
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Técnicas de medición de cortisol: |
-
Inmunoanálisis [d]
-
Cromatografía [e]
-
Captura electrónica [e]
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[a] las pruebas de referencia no son aplicables o no han sido validadas en el enfermo
crítico. [b] cortisol tras estimulación y "delta" cortisol
(diferencia entre el cortisol tras estimulación y el cortisol basal) [c]:
no disponible en clínica. [d] uso extendido, poca fiabilidad. [e]
uso restringido, mayor fiabilidad. En negrilla las pruebas de uso clínico
habitual en el enfermo crítico.
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Se ha dicho que la administración
previa de dexametasona no altera la interpretación de las pruebas de función
suprarrenal, pero esto es falso; la
realidad es que la dexametasona es el corticoide
que con mayor potencia inhibe la función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
[2]; si bien no interfiere
con la determinación en laboratorio de los niveles de cortisol,
sí modifica sus niveles plasmáticos, alterando tanto el cortisol basal
como la respuesta
a la estimulación con ACTH. Además, la administración de
corticoides no se debe plantear nunca como una urgencia vital en el shock séptico,
ya que una
dosis aislada no tiene ningún efecto, no está indicada antes de completar la
fase de resucitación, y su efecto hemodinámico beneficioso requiere su uso
mantenido durante días en pacientes adecuadamente resucitados, por lo que la administración
de dexametasona antes de realizar una prueba de ACTH debe considerarse
contraindicada. Por los anteriores motivos, es un doble error de concepto la
recomendación de las guías de práctica clínica: "En pacientes con shock
séptico, se debería considerar la administración de una dosis de dexametasona hasta que se pueda realizar una prueba de ACTH, ya que la
dexametasona, a diferencia de la hidrocortisona, no interfiere con la
determinación de cortisol" [7].
La mayoría de los estudios
que han evaluado la función suprarrenal en el shock séptico han
empleado los niveles de cortisol (total) basal y la prueba corta con dosis
estándar de ACTH (250 mcg.), utilizando distintos
puntos de corte para separar un resultado normal de uno anormal. Con dichos
criterios diagnósticos la frecuencia de ISR, entidad sin una
definición operativa válida comúnmente aceptada,
y en ausencia de una prueba diagnóstica de referencia,
varía ampliamente de estudio en estudio [8, 9], lo que se debe en parte a variedad
metodológica (tabla II),
y en parte a variedad clínica (distinto espectro de pacientes; tabla
III).
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Tabla II: Fuentes de variabilidad metodológica en los
estudios de función suprarrenal en el shock séptico
|
| Técnica de medición empleada (inmunoanálisis,
cromatografía, captura electrónica) |
| Criterios diagnósticos
variables (puntos de corte) |
| Presencia de anticuerpos
heterófilos que producen interferencia con la determinación |
| Ausencia de
una prueba diagnóstica de referencia |
| |
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Tabla III: Fuentes de variabilidad clínica en los
estudios de función suprarrenal en el shock séptico
|
| Estadios de la sepsis (sepsis, sepsis grave,
shock séptico) |
| Tiempo de evolución (fase
inicial o crónica de la enfermedad crítica) |
| Fármacos que alteran la función del eje
adrenal (etomidato, corticoides, vasopresina, opiáceos y sedantes,
catecolaminas, estrógenos, ketoconazol, etc.) |
| Maniobras que alteran el
eje adrenal (intubación, extubación, procedimientos, etc.) |
| Estado de la volemia, resucitación volumétrica (niveles de
vasopresina endógena, dilución) |
| Estado "nutricional"
(niveles de albúmina, proteína transportadora de cortisol) |
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¿Cuál se debe considerar la
prueba de referencia?
Dada la imposibilidad de disponer de
una prueba de referencia de ISR en el enfermo
crítico, cualquier criterio diagnóstico debe ser validado frente a un
criterio de eficacia clínica. En pacientes con shock séptico, el efecto
terapéutico de la hidrocortisona es la mejoría hemodinámica, y ese debe ser
el patrón oro. Las
pruebas diagnósticas no serían ya para diagnosticar ISR, sino para predecir
la respuesta al tratamiento, cualquiera que sea la razón por
la que dicho tratamiento es eficaz. En este sentido, hay que señalar que los
niveles de cortisol y la prueba de ACTH pueden ser útiles como predictores pronósticos
[10], pero no necesariamente como predictores de
la respuesta al tratamiento con hidrocortisona [11].
Es necesario por tanto dirigir los esfuerzos no a diagnosticar la pretendida
existencia de una "insuficiencia suprarrenal relativa", sino a encontrar los
marcadores bioquímicos que mejor sean capaces de predecir qué pacientes se
pueden beneficiar más del tratamiento con hidrocortisona.
Enlaces:
-
Vanhorebeek I, Van den Berghe G. The neuroendocrine
response to critical illness is a dynamic process.
Crit Care Clin 2006; 22: 1-15.
[Resumen]
-
Gonzalez H, Nardi
O, Annane D. Relative adrenal failure in the ICU: an identifiable problem
requiring treatment. Crit Care Clin 2006; 22: 105-118. [Resumen]
-
Hamrahian AH,
Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free cortisol in critically ill
patients. N Engl J Med 2004; 350: 1629-1638. [Resumen]
-
Arafah BM. Hypothalamic pituitary adrenal function during critical illness: limitations
of current assessment methods. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3725-3745.
[Resumen]
-
Siraux V, De
Backer D, Yalavatti G, Mélot C, Gervy C, Mockel J, Vincent JL: Relative
adrenal insufficiency in patients with septic shock: comparison of low dose
and conventional corticotropin tests. Crit Care Med 2005; 33: 2479-2486. [Resumen]
-
Cohen J, Ward G,
Prins J, Jones M, Venkatesh B. Variability of cortisol assays can confound
the diagnosis of adrenal insufficiency in the critically ill population.
Intensive Care Med 2006; 32:
1901-1905. [Resumen]
-
Dellinger
RP, Carlet JM, Masur
H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC,
Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM.
ESICM/SCCM/ISF
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock.
Crit Care
Med 2004; 32: 858-873. [PDF
643 Kb]. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF
273 Kb]
-
Salgado DR, Verdeal JC, Rocco JR. Adrenal function testing in patients with
septic shock. Crit Care
2006; 10: R149. [Resumen] [Texto
completo] [PDF
395 Kb, 10 pág]
-
Bernard F,
Outtrim J, Menon DK, Matta BF. Incidence of adrenal insufficiency after
severe traumatic brain injury varies according to definition used: clinical
implications. Br J Anaesth 2006; 96: 72-76. [Resumen]
[HTML]
[PDF 448
Kb]
-
Annane D,
Sebille V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant E. A 3-level
prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and
cortisol response to corticotropin. JAMA 2000; 283: 1038-1045. [Resumen]
-
Minneci
PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The
effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose.
Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [Resumen]
[PDF 426 Kb]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero
2007.
Palabras clave: Shock séptico, Insuficiencia
suprarrenal, Hidrocortisona, Prueba de ACTH.
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