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Subtipos de delirio en pacientes críticos ventilados quirúrgicos y traumatológicos
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Artículo original: Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, Thompson J, Costabile S, Truman Pun B, Dittus R, Ely EW. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007; 33: 1726-1731. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La incidencia de delirio en el paciente crítico resulta infraestimada con frecuencia debido a la dificultad para aplicar las herramientas diagnósticas en estos pacientes. Esto es especialmente significativo en el caso del delirio hipoactivo, que no asocia agitación psicomotriz importante, si bien varios estudios sugieren que la incidencia de este subtipo de delirio es mayor en el paciente crítico.
Resumen: Se incluyeron 100 pacientes (46 quirúrgicos y 54 politraumatizados, ninguno de ellos con neurotrauma) que requirieron ventilación mecánica durante más de 24 horas. El diagnóstico de delirio se hizo mediante la aplicación diaria de la escala CAM-ICU (tabla I), excluyendo a los pacientes con puntuación en la escala RASS -4 ó -5 (tabla II). El 70% de los pacientes presentó al menos un episodio de delirio. Tanto los pacientes quirúrgicos como los traumatológicos presentaban mayor frecuencia de delirio hipoactivo (64% y 60% respectivamente) que de los subtipos hiperactivo (0% y 1%) o mixto (9% y 6% respectivamente). La mediana de duración del delirio fue 1 día y la de estancia en UCI fue de 5 días.
Comentario: Centrado en el paciente quirúrgico y politraumatizado, el estudio confirma los datos de trabajos previos respecto a la incidencia de los diversos tipos de delirio. Hay que destacar que la CAM-ICU como herramienta diagnóstica considera que existe delirio en cualquier paciente con algún grado de disminución del nivel de conciencia, lo que puede llevar a sobreestimar la incidencia de delirio hipoactivo, sobre todo en pacientes que han recibido previamente sedación. Los autores del trabajo no aclaran qué papel podría jugar la sedación en el diagnóstico de delirio en sus pacientes, ya que no especifican en qué momento de la evolución aplicaron la escala. Así mismo, la aplicación de la escala CAM-ICU una sola vez al día probablemente introduce un sesgo importante en la valoración de la incidencia. De hecho, llama poderosamente la atención la baja proporción de pacientes que presentaron agitación.
Tabla
I. CAM-ICU |
1. Comienzo agudo o
curso fluctuante |
¿Hay evidencia de un
cambio agudo en su estado mental con respecto a la situación basal? ó
¿Ha cambiado la conducta del enfermo en las últimas 24 horas? (cambio
en la puntuación RASS o en la puntuación de Glasgow) |
2. Disminución de la
atención |
¿Presenta el paciente
dificultad para dirigir la atención?
¿Presenta el paciente dificultad para mantener y desviar la atención? |
3. Alteraciones
cognitivas |
¿Es el pensamiento del
paciente desorganizado e incoherente?
¿Contesta a preguntas y obedece órdenes durante la entrevista? |
4. Alteración de
conciencia |
¿Está el paciente
alerta e hipervigilante? (RASS > 0)
¿Está el paciente somnoliento o estuporoso? (RASS entre -1 y -3;
grados menores de reactividad se consideran coma) |
CAM-ICU: 1 + 2 + (3 ó 4) |
Tabla II. Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de
sedación-agitación |
| + 4 |
Combativo:
violento, representa un riesgo inmediato para el personal |
| + 3 |
Muy agitado:
agresivo, se intenta arrancar tubos y catéteres |
| + 2 |
Agitado:
se mueve de manera desordenada, lucha con el respirador |
| + 1 |
Inquieto:
ansioso, sin movimientos desordenados, agresivos ni violentos |
| 0 |
Despierto y tranquilo |
- 1 |
Somnolencia:
no completamente alerta, se mantiene despierto más de 10 seg. |
- 2 |
Sedación ligera:
despierta a la voz y mantiene contacto visual menos de 10 seg. |
- 3 |
Sedación moderada:
movimientos o apertura ocular a la voz, no dirige la mirada |
- 4 |
Sedación profunda:
se mueve o abre los ojos a la estimulación
física, no a la voz |
- 5 |
No despertable:
no responde a la voz ni a la estimulación física |
Procedimiento para la
valoración RASS:
-
Observar al paciente; si está
despierto, inquieto o agitado, puntuar de 0 a +4.
-
Si no está despierto, llamarlo
por su nombre y pedirle que abra los ojos y mire al examinador. Si
abre los ojos o responde con movimientos, puntuar de -1 a -3.
-
Si no responde a la llamada,
estimular al paciente dándole palmadas en el hombro y/o frotándole
el esternón, y puntuar -4 ó -5 según la respuesta.
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Ana de Pablo Hermida
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2007.
Enlaces:
-
Palencia E, De Pablo A. Encefalopatía en la sepsis. Delirio del enfermo crítico. En: Palencia E. Sepsis grave. Madrid 2006; pág 271-280.
- De Pablo A. Delirio del enfermo crítico: incidencia, factores de riesgo y consecuencias. [REMI 2007; 7 (3): 1080]
-
Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J,
May L, Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R.
Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability
of the confusion assessment method for the intensive care unit
(CAM-ICU). JAMA 2001; 286: 2703-2710. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Delirio, Sedación, Escala CAM-ICU, Escala RASS, Enfermos críticos.
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