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Desfibrilación tardía en el paro cardiaco intrahospitalario
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[Comentario Eduardo Cervantes]
Artículo original: Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK; American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008; 358: 9-17. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Se ha dicho que hay que llevar la enseñanza de la resucitación cardiopulmonar (RCP) y los desfibriladores allá donde se produce el paro cardiaco (PCR); lo que poca gente sabe es que es en el hospital donde se producen la mayoría de los paros cardiacos: al menos el doble que fuera del hospital [1]. Esto ha llevado a establecer recomendaciones específicas para el PCR ocurrido en el hospital (PCRH) [2], entre las que se encuentran la colocación de desfibriladores semiautomáticos en todas las áreas del hospital y la enseñanza en su uso a todo el personal. Cuando el paro cardiaco se debe a taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV), la desfibrilación precoz es el principal determinante de la supervivencia, y las recomendaciones actuales son que en el medio hospitalario la desfibrilación debe llevarse a cabo en los tres primeros minutos desde la detección del paro [3].
Resumen: Se analizaron los datos de un registro prospectivo de RCP [4] correspondientes a paros cardiacos ocurridos en el hospital y debidos a TV/FV. Se incluyeron 14.190 casos de PCRH debidos a TV/FV, procedentes de 369 hospitales de Estados Unidos, de los que se excluyeron los ocurridos en quirófano, en urgencias, los paros cardiacos recurrentes, y los ocurridos en personas portadoras de desfibrilador implantable, que recibían perfusión iv de antiarrítimicos o con órdenes de no resucitar. Se analizaron finalmente 6.789 pacientes, que fueron divididos entre desfibrilación precoz (hasta 2 minutos de retraso) y desfibrilación tardía (más de dos minutos). El desenlace principal fue la supervivencia hospitalaria. El tiempo mediano hasta el primer choque fue de 1 minuto, pero el 30% de los pacientes recibieron desfibrilación tardía. La desfibrilación tardía fue más frecuente en los turnos de tarde-noche o fines de semana, en los hospitales de tamaño inferior a 250 camas, en las áreas de hospitalización que no contaban con monitorización, y entre los pacientes de raza negra y con diagnóstico no cardiaco. Los pacientes con desfibrilación precoz tuvieron una supervivencia del 39%, y con desfibrilación tardía 22% (OR ajustada 0,48; IC 95% 0,42-0,54; p < 0,001). Cada minuto de retraso en la desfibrilación trajo consigo un aumento en la mortalidad (P < 0,001).
Comentario: El estudio confirma que, junto a otros determinantes pronósticos relacionados con el tipo de paciente y las características del hospital, el tiempo de retraso en la desfibrilación tiene una influencia importante en la supervivencia del paro cardiaco intrahospitalario por TV/FV. La desfibrilación tardía es frecuente, incluso en hospitales motivados por la realización del registro. Las principales debilidades del estudio son la inexactitud en la medición del tiempo transcurrido desde el paro cardiaco hasta la desfibrilación [5], y el no haber incluido en el análisis algunas características organizativas que pueden tener influencia en el retraso de la desfibrilación y la supervivencia, como son la existencia o no de equipos de respuesta rápida, la existencia y ubicación de desfibriladores en las distintas áreas de hospitalización, el personal que atendía los episodios de paro cardiaco, y los distintos niveles de formación en RCP existentes en los distintos centros. Un conocimiento de estos factores hubiera sido mucho más útil para diseñar las estrategias más correctas para mejorar la asistencia y la supervivencia del paro cardiaco ocurrido en el hospital.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital "Infanta Leonor", Vallecas, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2008.
Enlaces:
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Eisenberg MS, Mengert TJ. Cardiac resuscitation. N Engl J Med 2001; 344: 1304-1313. [ PubMed]
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Perales Rodríguez de Viguri N, Pérez Vela JL, Bernat Adell A, Cerdá Vila M, Álvarez-Fernández JA, Arribas López P, Latorre Arteche F, Martínez Rubio A, Ortega Carnicer J, Fonseca San Miguel F, Cárdenas Cruz A. La Resucitación Cardiopulmonar en el hospital: recomendaciones 2005. Med Intensiva 2005; 29: 349-356. [ Resumen] [ PDF 157 Kb]
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Deakin CD, Nolan JP; European Resuscitation Council. The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical Therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67(S1): S25-S37. [ PubMed] [ PDF 180 Kb]
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Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, Larkin GL, Nadkarni V, Mancini ME, Berg RA, Nichol G, Lane-Trultt T. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 297-308. [ PubMed]
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Kaye W, Mancini ME, Truitt TL . When minutes count--the fallacy of accurate time documentation during in-hospital resuscitation. Resuscitation 2005; 65: 285-290. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Paro cardiaco intrahospitalario, Resucitación cardiopulmonar, Fibrilación ventricular, Taquicardia ventricular sin pulso, Desfibrilación.
Comentario de Eduardo Cervantes Jiménez
Desde aproximadamente el año 2000, los protocolos de Soporte Cardiaco Avanzado de la American Heart Association (AHA), que son los que rigen la atención al paciente en paro cardiorrespiratorio en la mayoría del continente americano, abogan por la desfibrilación precoz, tanto a nivel extra como intrahospitalario.
Sin embargo, la realidad hospitalaria latinoamericana es otra, ya que convivimos con serias deficiencias en lo que se denomina la "cadena de supervivencia", y que no solo incluye la desfibrilación precoz, sino también la alerta y respuesta precoces, el soporte cardiaco básico y el soporte cardiaco avanzado.
Intentando analizar cada uno de esos pasos por aparte, podríamos decir que a nivel de la alerta temprana, los sistemas de atención de emergencias a nivel hospitalario no tienen bien definido de qué manera debe darse esa activación del sistema, por lo que la existencia de los famosos carros de paro en los servicios de nuestros hospitales es casi virtual, debido a que en los que existen usualmente tienden a estar mal equipados, ser diferentes en todos los lugares de una misma institución o del todo no existir. Además, la respuesta del recurso humano, casi siempre desbordante en voluntad, pero deficiente en conocimientos, es lenta y/o desordenada, por lo cual un paro cardiaco en cualquier salón se presta para encontrarnos el grupo que trabaja con el paciente, el grupo que corre en un ir y venir de suministros, y el grupo que simplemente estorba el trabajo de los dos anteriores, y que en mi país (Costa Rica), denominamos "mirones".
El segundo paso, la formación en RCP, es descuidado desde nuestros centros de enseñanza primaria, y también, injustificadamente, en la formación de los nuevos profesionales en salud, ya que se les brinda una deficiente o no se les brinda del todo, una formación en reanimación cardiopulmonar inadecuada, lo que implica una mala respuesta a nivel de una emergencia intra o extrahospitalaria.
Por lo tanto, y aunándolo al punto anterior, la identificación del paciente en paro y el inicio del soporte básico, definiendo éste como las maniobras de ventilación y masaje cardiaco que van a mantener de manera basal la oxigenación y perfusión de los órganos vitales, no pueden ser de otra calidad que de regular a mala. Aquí es donde observamos durante las maniobras básicas la mala apertura de la vía aérea y el masaje cardiaco en ángulos de 45 grados con respecto al tórax del paciente, lo que redunda en una disminución de la probabilidad de éxito en la reanimación del paciente.
Continuando con el tema central, la desfibrilación precoz, nos encontramos con el bajo índice o la inexistencia total de equipos de desfibrilación externa automática (DEA) en nuestros centros hospitalarios. Aunque también se puede agregar el hecho de que pueden existir, principalmente en los centros privados de salud, pero el personal encargado de utilizarlos (enfermería), desconoce su funcionamiento.
Y aquí también cabe la mención de que aunado a la inexistencia de DEAs en nuestros establecimientos sanitarios, y si bien es cierto que si hay un buen número de desfibriladores manuales disponibles, su uso ha sido dejado estrictamente a los médicos, pudiendo llegar a ser sancionado de forma disciplinaria y legal a quien los utilice y no cumpla con el requisito de ser médico. Entonces, ¿no es cierto que esto, lejos de ayudar al paciente, implica otra cantidad de puntos porcentuales negativos a éste o cualquier otro estudio acerca de la desfibrilación precoz?.
Para finalizar, con relación al soporte cardiaco avanzado, debe decirse que lamentablemente la actualización de los protocolos, como los que utilizamos en América que corresponden a los de AHA 2005, no va al mismo ritmo de actualización de quienes los aplican, siendo así que llegamos a observar al personal de enfermería y médico que requiere que le vayan orientando paso por paso en la preparación de fármacos; la priorización a la toma de vías que retrasa los esfuerzos básicos de reanimación; el uso de protocolos de soporte avanzado ya dejados en el pasado, que utilizaban dosis escalonadas de adrenalina, o bicarbonato desde el inicio del trabajo en el paciente.
En resumen, los porcentajes de disminución de la sobrevida por uso tardío del DEA en el paciente en paro cardiorrespiratorio, son solo el reflejo de una catástrofe terapéutica que se está dando en el manejo de los pacientes en paro cardiorrespiratorio, y que por lo menos desde la experiencia latinoamericana, requiere de mucha educación y capacitación para el personal de salud responsable de actuar en este tipo de emergencias, con el fin de mejorar la sobrevida de estos pacientes, y principalmente, la calidad de vida post paro que esos pacientes puedan tener.
Msc. Eduardo Cervantes Jiménez
Enfermero especialista en Cuidado Intensivo
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia
Docente Maestría de Enfermería en Cuidado Intensivo
Universidad de Iberoamérica
San José, Costa Rica
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2008.
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