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El paro cardiaco intrahospitalario: más allá del retraso en la desfibrilación
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Al hilo de la reciente publicación en New England Journal of Medicine, del estudio sobre retraso en la aplicación de desfibrilación (DF) en la parada cardiaca intrahospitalaria (PCRIH) [1], y el posterior comentario de Palencia Herrejón aparecido en REMI [2], considero conveniente comentar diversos aspectos relativos a esta problemática, así como exponer algunas reflexiones.

Las PCRIH se producen con una frecuencia doble a las de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCREH), estando asociadas a peor pronóstico y peores porcentajes de supervivencia [3]. Aun considerando que el ambiente hospitalario debería ser el mejor escenario para sobrevivir a una PCR [4], el medio extrahospitalario y el intrahospitalario presentan grandes diferencias.

Aunque se ha referido que la FV es la responsable del 85% de la PCREH, la supervivencia  de la misma está situada alrededor del 7% en la mayoría de las series [5], claramente inferior a la supervivencia de las de PCRIH. La supervivencia de la PCREH por fibrilación ventricular (FV) está próxima a un 50% solamente en el mejor de los escenarios (4), esto es aquellos lugares donde haya instalados desfibriladores semiautomáticos (DESA) en la proximidad del lugar del evento (Aeropuertos, Casinos, Centros Comerciales). Pero hay que destacar que las personas que transitan por estos lugares, donde puede haber instalados DESA, son en general personas más jóvenes y sanas, a diferencia de las personas que sufren una PCRIH, que se encuentran ingresadas en un hospital, generalmente de mayor edad, con procesos agudos graves y con comorbilidades.

No habremos de negar de todas maneras, la relevancia del problema de la PCRIH, que se produce entre 1 y 5 de cada 1000 ingresos, con una supervivencia entre el 15 y el 20% y en la que la FV o la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) se presenta solamente en el 25-35% de los casos [6]. Es de destacar sin embargo, que el 61,9% de los casos de PCRIH se considerarían potencialmente evitables, siendo por tanto necesarias medidas de mejora orientadas a la prevención mediante vigilancia y detección de signos premonitorios, identificación adecuada de pacientes no susceptibles de RCP, desarrollo de programas de formación del personal y aplicar la resucitación cardiopulmonar (RCP) y la DF lo más tempranas posible [6].

Del referido estudio de Chan et al [1] es imprescindible también entresacar algunos aspectos dignos de mención. De los 6789 casos estudiados, el 54,9% se produjeron en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y el 32,2% en unidades hospitalarias con monitorización. Es decir un porcentaje elevado de la muestra deberían tener acceso inmediato a la DF. Sin embargo, el 21,9% de los casos ingresados en una UCI y el 37,4% de los ingresados en unidades con monitorización, recibieron la DF pasados los 2 minutos. Así mismo, destacan un mayor retraso en la DF si ésta es precisa fuera del horario de mañana en días laborables, como previamente ya habían demostrado otros autores [7]. Cabría preguntarse si, aun estando ingresados los pacientes en unidades de monitorización o en UCIs se producen retrasos en la DF, el entrenamiento del personal no es el procedente y los niveles de asistencia fuera del horario laboral habitual son inadecuados.

Sería recomendable la progresiva instauración entre el personal de enfermería de la utilización de nuevas herramientas de monitorización que puedan detectar posibles alteraciones, predictoras de una mala evolución de los pacientes. Entre dichas medidas estarían la monitorización de la Saturación arterial de O2, ya cada vez más extendida en las unidades de enfermería, la valoración del nivel de conciencia y fundamentalmente de la frecuencia respiratoria, demostrado signo premonitorio de mala evolución, tanto en valores bajos (por debajo de 6 rpm) como en valores elevados (por encima de 30 rpm) [8]. Finalmente, deberían elaborarse protocolos de actuación de enfermería para alertar la atención de los equipos médicos de guardia, teniendo en cuenta por un lado, la demostrada eficacia de la actuación de la enfermería en la RCP y en el manejo incluso de la DESA y por otro, la demostrada evidencia de una peor evolución de los pacientes que sufren eventos fuera del horario laboral matinal [9, 10].

Tal como afirman Perales et al [11], la RCP temprana es una obligación del hospital moderno, pero no solo la realización temprana de la DF mejora la supervivencia en los pacientes con PCRIH, sino la aplicación precoz incluso en el primer minuto, de la RCP avanzada, mejorando la supervivencia del 14 al 33% según el estudio de Herlitz et al [7]. Deben establecerse así mismo, guías de RCP en el hospital, así como la implementación de escalas sencillas de gravedad que faciliten la detección temprana de enfermos en situación de riesgo [11].

Un reciente estudio [12] ha demostrado como la implementación de un ambicioso programa de sensibilización y formación del personal, así como de dotación de equipos de DESA en las unidades de hospitalización, consiguió unos excelentes resultados, con una supervivencia global de la PCRIH del 32%, del 57% en los casos de FV/TV y del 20% en los casos de asistolia. Ya las recomendaciones del ERC del año 2005 alertaban de que muchos pacientes presentan signos premonitorios de sufrir un paro cardiaco, y orientan sobre el establecimiento de medidas preventivas y de formación del personal en al detección de dichas situaciones [13].

El estudio publicado, con los datos del registro nacional americano de RCP (NRCPR), sobre casi 37000 episodios de PCRIH, demostró que el ritmo inicial en adultos es en aproximadamente el 70% de los casos asistolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP), siendo la FV/TVSP en un porcentaje próximo al 25%. Así mismo, mostró que la supervivencia global de la PCRIH es baja, en torno al 18%, siendo del 36% en caso de FV/TVSP y del 11% en caso de asistolia/AESP. Esto confirma el pésimo pronóstico de la PCRIH [14, 15].

Al igual que la DF temprana es crítica en el caso de la PCREH, con un claro descenso de la supervivencia por cada minuto de retraso en aplicarse en casos de FV/TVSP, el estudio de Chang et al [1] demuestra un claro descenso de la supervivencia cuando el retraso de la DF en la PCRIH se prolonga más allá de los 3 minutos.

Por otro lado, existen datos contradictorios sobre si la utilización de la DESA es más conveniente que la DF manual, pues mientras algún estudio [16] muestra que con la primera se reducen los tiempos de reconocimiento de la arritmia y los tiempos desde el colapso hasta la primera descarga, otro estudio [17] más reciente demuestra unas pausas más elevadas con DESA respecto a la DF manual, aunque en estos casos la aplicación de descargas inadecuadas fue más frecuente. Esto orientaría hacia la utilización de la DESA en áreas donde el personal estuviera menos entrenado o habituado en la utilización de la DF.

Es necesario también documentar de forma adecuada todos los episodios de PCRIH. Para ello se recomienda que en los centros sanitarios, tanto hospitales como centros de atención primaria, se registren los episodios de PCR en que se realice RCP. Debe disponerse así mismo, de un sistema adecuado para medir intervalos, clave para el análisis posterior y la evaluación de la calidad. Dicha recogida de datos debe llevarse a cabo siguiendo el estilo Utstein, y así mismo deben evaluarse periódicamente los resultados para identificar oportunidades de mejora de los esfuerzos de reanimación [18, 19].

Evidentemente que hemos de enfrentarnos al problema de la PCRIH con el objetivo puesto en una mejora de la supervivencia y el establecimiento de sistemas que aseguren una rápida aplicación de medidas de RCP y DF temprana. Pero no debemos olvidar que estamos ante un grave problema que refleja situaciones previas de importante deterioro de los pacientes y que por tanto el esfuerzo mayor deberá orientarse hacia la prevención y el establecimiento de procedimientos que faciliten la detección precoz de los pacientes en riesgo, así como también a la aplicación de los mejores cuidados postresucitación de los casos que hayan sobrevivido al episodio de PCRIH [20].

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo Plan Nacional de RCP SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2008.

Bibliografía

1. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK. Delayed time to defibrillation alter in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008; 358: 9-17. [PubMed]
2. Palencia Herrejón E. Desfibrilación tardía en el paro cardiaco intrahospitalario. [REMI 2008; 8: 1188]
3. Masoudi FA. Effects of delayed defibrillation after in-hospital cardiac arrest. Journal Watch Cardiology January 2, 2008. [Enlace]
4. Saxon L. Survival alter tachyarritmic arrest – What are we waiting for?. N Engl J Med 2008; 358: 77-79. [PubMed]
5. Perales-Rodriguez de Viguri N, Pérez-Vela JL, Alvarez-Fernández JA. La desfibrilación temprana en la comunidad: romper barreras para salvar vidas. Med Intensiva 2006; 30: 223-231. [PubMed] [PDF 139 Kb]
6. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007; 33: 237-245. [PubMed]
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20. Perkins GD, Soar J. In hospital cardiac arrest: missing links in the chain of survival. Resuscitation 2005; 66: 253-255. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Paro cardiaco ocurrido en el hospital y desfibriladores automáticos
• Sintaxis: in-hospital cardiac arrest AND automated defibrillation
• [Resultados]

Palabras clave: Paro cardiaco intrahospitalario, Resucitación cardiopulmonar, Fibrilación ventricular, Taquicardia ventricular sin pulso, Desfibrilación.