| |
REMI envía todos sus contenidos gratuitamente por correo electrónico a más de 5.500 suscriptores. [Suscripción]
¿Son los intensivistas un peligro para sus pacientes?
[Versión para imprimir] [Comentario Ricardo Abizanda Campos] [Comentario Eduardo Palencia Herrejón] [Comentario Salvador Peiró]
El hospital A es un hospital de área de 140 camas, y cuenta con una UCI polivalente de 8 camas, pero no dispone de servicios de neurocirugía ni de cirugía cardiaca. Los pacientes que requieren dichos servicios deben ser trasladados al hospital de referencia, el hospital B, de 1.400 camas, hospital universitario con docencia de pre y postgrado que dispone de varias unidades de críticos especializadas y atiende un alto volumen de pacientes de neurocirugía y cirugía cardiaca.
El paciente X es un hombre de 72 años obeso, hipertenso y EPOC importante que ha necesitado en varias ocasiones ventilación no invasiva por agudización respiratoria, y que tras presentar una cefalea intensa acude al hospital A, donde se diagnostica de un hematoma intraparenquimatoso cerebral parietotemporal derecho de unos 40 ml de volumen, que no le compromete el nivel de conciencia ni le produce focalidad neurológica. A las 24 horas del ingreso pasa a la UCI del hospital A, por presentar hipertensión arterial descontrolada (hasta 240/120 mmHg) y agitación psicomotriz. El riesgo de muerte estimado mediante la puntuación SAPS-3 al ingreso es del 12%. En la UCI del hospital A se administran analgésicos e hipotensores y se controla la tensión arterial del paciente, pero a pesar de ello su situación clínica empeora, por lo que se procede a intubación orotraqueal, se realiza un nuevo TAC que muestra edema perilesional y efecto masa, y se traslada al hospital de referencia, el hospital B, donde fallece después de 48 días de ingreso en la UCI. El riesgo de muerte estimado mediante la puntuación SAPS-3 al ingreso en la UCI del hospital B era del 30%.
Resultado: el paciente sobrevive a la hospitalización en el hospital A, donde genera una mortalidad estandarizada por debajo de la esperada (observada 0%, esperada 12%), y unas estancias en la UCI y en el hospital cortas. Por contra, el mismo paciente “carga” sobre el hospital B una hospitalización prolongada y una mortalidad mayor de la esperada (observada 100%, esperada 30%).
¿Es el hospital B peor que el hospital A? ¿Es la UCI del hospital B peor que la del hospital A? ¿son los médicos y las enfermeras de la UCI del hospital B peores que los de la UCI del hospital A?.
El anterior es un ejemplo sencillo que ilustra las limitaciones de la “mortalidad estandarizada” (relación entre la mortalidad observada y la esperada) como indicador de la calidad asistencial de los Cuidados Intensivos [1]; sin entrar a discutir en profundidad la cuestión, en los últimos años se pone cada vez mayor énfasis en otro tipo de indicadores, los relacionados con los procesos asistenciales (cumplimiento de los paquetes de medidas para el tratamiento de la sepsis o para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, cumplimiento de los tiempos de reperfusión recomendados para el infarto agudo de miocardio, etc.), como preferibles a los indicadores de resultados (mortalidad, duración de la estancia) a la hora de medir la calidad asistencial. Mientras que los indicadores de resultados a menudo se emplean de manera inconsistente para comparar hospitales o modelos asistenciales, los indicadores de procesos pueden ser utilizados para evaluar el efecto de la introducción en la práctica clínica de intervenciones concretas, lo que los convierte en instrumentos de mejora asistencial.
El anterior ejemplo destaca además la importancia que tiene la procedencia del ingreso en la UCI sobre el desenlace final. Es bien sabido que los pacientes que ingresan en la UCI procedentes de otros centros (de otras UCI) o de la planta de hospitalización convencional tienen mayor mortalidad que los que ingresan directamente desde Urgencias, y que este mayor riesgo de muerte está infraestimado en las distintas puntuaciones de gravedad [2, 3]. Y a la inversa, los hospitales (las UCI) que trasladan más pacientes críticos a otros hospitales (UCI) de referencia tienen menor mortalidad de la esperada [4], incluso tras ajustar por gravedad y diagnóstico, como en nuestro anterior ejemplo. La inclusión de este factor (la procedencia del paciente y su estancia previa) en las versiones más recientes de las puntuaciones de “gravedad” (mejor deberían llamarse puntuaciones de riesgo de muerte), como el APACHE-3 y 4 y el SAPS-3, no es suficiente para contrarrestar su efecto confusor.
Otro de los factores que puede tener una influencia muy importante en la mortalidad estandarizada (que hay que recordar que es mortalidad hospitalaria, no mortalidad en la UCI) es la política de ingresos y altas, y este factor no es tenido en cuenta por ninguno de los modelos de ajuste de riesgo existentes en la actualidad; así, existen unidades con políticas de ingreso más restrictivas, que ingresan menos pacientes considerados difícilmente recuperables, mientras que otras ingresan muchos más pacientes de esas características; obviamente, las UCI “permisivas” tienen mayor mortalidad que las “restrictivas”; las políticas de limitación del esfuerzo terapéutico antes, durante y después del ingreso en la UCI son muy variables entre distintos hospitales, y tienen una influencia decisiva en la mortalidad estandarizada de las distintas unidades, y lo mismo ocurre con determinadas características estructurales, como la existencia de unidades de cuidados intermedios, los traslados de pacientes a centros de crónicos, etc.: la mortalidad hospitalaria de los pacientes que salen de la UCI depende de la calidad de los cuidados mantenidos tras el alta de la UCI. Por último, mencionaremos la importancia que tienen factores como la saturación de los servicios de urgencias y el exceso de ocupación de algunas UCI, que varían ampliamente entre distintos hospitales, y que conducen a retrasos en la atención adecuada de los pacientes críticos. En este sentido, es claro que la UCI no funciona desconectada de su entorno, ni puede ser evaluada independientemente de él, sino que sus resultados dependen de las características y la calidad asistencial del resto del hospital y del sistema sanitario en que se ubica.
Las anteriores son solo algunas de las “variables no medidas” con influencia en la mortalidad hospitalaria de los pacientes atendidos en la UCI. La existencia de dichas variables resta validez a los modelos predictivos de riesgo existentes en la actualidad, y por tanto a la utilización de la mortalidad estandarizada para comparar modelos asistenciales, de manera que ésta solo debería utilizarse para comparar unidades similares de hospitales similares, con “case mix” (diagnósticos y características demográficas) similares, y con políticas de ingresos y altas similares, algo que es difícil de garantizar a partir de los registros de pacientes existentes en la actualidad.
Supongamos ahora que la UCI del hospital A es una unidad “abierta”, en la que trabajan no intensivistas, y en la que cada paciente está bajo la responsabilidad del médico que le ha ingresado, y que la UCI del hospital B es una unidad “cerrada”, llevada por intensivistas. ¿deberían casos como el del paciente X llevar a la conclusión de que los no intensivistas tienen mejores resultados que los intensivistas?
El estudio de Levy y col., publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine [5] y comentado en REMI [6, 7], pretende responder a esta cuestión analizando más de 100.000 casos registrados en la base de datos IMPACT. Ésta es una base de datos administrativa donde se recogen distintas variables con el objetivo de medir y describir la asistencia de los pacientes críticos en las UCI de Estados Unidos [8]. Los autores realizan un estudio retrospectivo a partir de los datos recopilados en dicho registro a fin de evaluar si la asistencia por intensivistas influye en la mortalidad estandarizada. Al tratarse de un estudio observacional, en el que los investigadores no tienen ninguna influencia sobre qué pacientes eran llevados por intensivistas o por no intensivistas, construyen un índice de propensión a partir de variables incluidas en la base de datos para intentar controlar los factores que determinan que un paciente sea atendido por intensivistas (“propensity score”).
Los pacientes atendidos por intensivistas fueron pacientes más graves, en los que se realizaron más procedimientos agresivos, y tuvieron una mayor mortalidad. Las UCI llevadas por intensivistas tuvieron menos ingresos postoperatorios y más pacientes médicos, traumatológicos y sépticos, y tuvieron más ingresos procedentes de otros hospitales. Por su parte, las UCI no llevadas por intensivistas eran más a menudo UCI más pequeñas, de hospitales con menor número de camas, no universitarios ni de referencia. Sin embargo, a pesar de ajustar por la gravedad (una versión modificada del SAPS-2) y por el índice de propensión creado por los autores, los pacientes manejados por intensivistas seguían teniendo una mayor mortalidad estandarizada que los atendidos por no intensivistas.
Los autores del estudio son de solvencia profesional y científica reconocidas, y su tratamiento estadístico de los datos es de una gran complejidad, solo abordable por expertos en la materia, lo que tiene como inconveniente que el análisis resulta opaco para la mayoría de los lectores. Sin embargo, la falta de validez del estudio no viene del análisis de los datos, sino de su diseño: un estudio retrospectivo, basado en el análisis de variables de una base de datos que fue concebida y desarrollada para cumplir otros objetivos, incapaz por tanto de controlar variables potencialmente importantes para la pregunta de investigación, entre ellas algunas de las mencionadas en los párrafos anteriores.
Aceptar que la relación encontrada (mayor mortalidad de los pacientes atendidos por intensivistas) es una relación causa-efecto equivale a dar crédito a la teoría de que el conocimiento, el entrenamiento y la experiencia son un peligro para los pacientes; la única explicación alternativa a los resultados es sin embargo mucho más verosímil: el estudio no es válido, el ajuste estadístico de los datos es incompleto, insuficiente para controlar todos los factores que influyen en la mortalidad de los pacientes críticos, debido a las limitaciones de su diseño.
El “propensity score” (“índice de propensión”) es un método estadístico propio del análisis multivariante de estudios observacionales, con el que se intentan controlar los motivos que han llevado a utilizar un determinado tratamiento (en este caso, el intensivista o el no intensivista); ese conjunto de factores se condensa en un valor numérico, que cuantifica la propensión a usar el tratamiento, y así se puede analizar la relación entre tratamiento (intensivistas) y resultado (mortalidad) controlando (anulando) el efecto de dichos factores. Sus ventajas e inconvenientes respecto al análisis multivariante estándar no están del todo claros, y no es éste lugar para discutirlos, pero comparte sus mismas limitaciones: a diferencia de un estudio experimental con aleatorización, el estudo observacional no puede controlar las variables que no se han recogido, y que pueden sesgar los resultados.
Los estudios observacionales pueden ser prospectivos o retrospectivos. Un diseño prospectivo de un estudio observacional puede aprovechar los conocimientos previos para diseñar una recogida de datos que incluya todas las variables de interés e introducirlas después en el análisis multivariante; sin embargo, un estudio retrospectivo de una base de datos cerrada, que se diseñó tiempo atrás con una finalidad distinta de la del estudio actual, es muy difícil que incluya todas las variables potencialmente importantes, y no puede por tanto controlarlas por muy sofisticado que sea el método estadístico de ajuste utilizado, aumentando el riesgo de sesgar los resultados. Este pecado original invalida los resultados del estudio de Levy y col., y debería haber sido razón suficiente para no haberlo llevado a cabo, por grande que sea la tentación de explorar un registro de más de 100.000 pacientes en busca de asociaciones estadísticas.
Los autores critican los múltiples estudios previos que han demostrado las ventajas de que sean intensivistas quienes atienden a pacientes críticos [9-28], considerándolos metodológicamente débiles, pero lo cierto es que, con sus importantes limitaciones, son más válidos los estudios con un diseño antes-después, con controles históricos, que investigan los resultados producidos por un cambio en la estructura o los procesos asistenciales de una UCI o un conjunto de UCI, que el análisis retrospectivo de una base de datos administrativa creada con otro propósito.
El análisis de resultados en ciencias de la salud es una ciencia compleja llena de dificultades y trampas. Estamos lejos de disponer de un método de ajuste que tenga en cuenta todos los factores que influyen en los resultados del proceso asistencial, pero, si se quiere estudiar la influencia de uno de esos factores es imprescindible tener en cuenta la de todos los demás, lo que obliga a plantear cualquier estudio de investigación con un diseño muy cuidadoso, tanto si el estudio es observacional como si introduce una intervención.
El camino más adecuado para mejorar los resultados es realizar ensayos clínicos que demuestren la eficacia de las medidas terapéuticas, identificar cuáles son los procesos clave que conducen a los mejores resultados y desarrollar programas de mejora que promuevan su implantación en la práctica clínica. El estudio de Levy y col. es un ejercicio complicado que nos distrae de dicho camino. Los intensivistas no son un peligro para sus pacientes, sino los profesionales más cualificados para asumir la tarea de avanzar por el camino correcto.
Eduardo Palencia Herrejón
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Infanta Leonor, Madrid
Máster en Metodología de la Investigación y Estadística aplicada a las Ciencias de la Salud
Director de la Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Miembro de la Junta Directiva de la SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.
Enlaces:
-
Teres D. The value and limits of severity adjusted mortality for ICU patients. J Crit Care 2004; 19: 257-263. [ PubMed]
-
Escarce JJ, Kelley MA. Admission source to the medical intensive care unit predicts hospital death independent of APACHE II score. JAMA 1990; 264: 2389-2394. [ PubMed]
-
Rosenberg AL, Hofer TP, Strachan C, Watts CM, Hayward RA. Accepting critically ill transfer patients: adverse effect on a referral center's outcome and benchmark measures. Ann Intern Med 2003; 138: 882-890. [ PubMed]
-
Kahn JM, Kramer AA, Rubenfeld GD. Transferring critically ill patients out of hospital improves the standardized mortality ratio: a simulation study. Chest 2007; 131: 68-75.[ PubMed]
-
Levy MM, Rapoport J, Lemeshow S, Chalfin DB, Phillips G, Danis M. Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit. Ann Intern Med 2008; 148: 801-809. [ PubMed]
-
-
Peiró S. De los intensivistas como riesgo y otros peligros de la métrica de los cuidados críticos. [ REMI 2008; 8 (8): A87]
-
Cook SF, Visscher WA, Hobbs CL, Williams RL; Project IMPACT Clinical Implementation Committee. Project IMPACT: results from a pilot validity study of a new observational database. Crit Care Med 2002; 30: 2765-2770. [ PubMed]
-
Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, and Young TL. Physician Staffing Patterns and Clinical Outcomes in Critically Ill Patients: A Systematic Review. JAMA 2002; 288: 2151-2162.
-
Baldock G, Foley P, Brett S. The impact of organizational change on outcome in an intensive care unit in the United Kingdom. Intensive Care Med 2001; 27: 865-872.
-
Dimick JB, Pronovost PJ, Heitmiller RF, Lipsett PA. Intensive care unit physician staffing is associated with decreased length of stay, hospital cost, and complications after esophageal resection. Crit Care Med 2001; 29: 753-758.
-
Goh AY, Lum LC, Abdel-Latif ME. Impact of 24 hour critical care physician staffing on case-mix adjusted mortality in pediatric intensive care. Lancet 2001; 357: 445-446.
-
Blunt MC, Burchett KR. Out-of-hours consultant cover and case-mix-adjusted mortality in intensivist care. Lancet 2000; 356: 735-736.
-
Birkmeyer JD, Birkmeyer CM, Wennberg, DE, Young MP. Leapfrog safety standards: potential benefits of universal adoption. The Leapfrog Group. Washington, DC: 2000.
-
Dimick JB, Pronovost PJ, Lipsett PA. The effect of ICU physician staffing and hospital volume on outcomes after hepatic resection [abstract]. Crit Care Med 2000; 28: A77.
-
Rosenfeld BA, Dorman T, Breslow MJ, et al. Intensive care unit telemedicine: alternate paradigm for providing continuous intensivist care. Crit Care Med 2000; 28: 3925-3931.
-
Ghorra S, Reinert S, Cioffi W, Buczko G, Simms HH. Analysis of the effect of conversion from open to closed Surgical Intensive Care Unit. Ann Surg 1999; 229: 163-171.
-
Hanson CW, Deutschman CS, Anderson HL, et al. Effects of an organized critical care service on outcomes and resource utilization: A cohort study. Crit Care Med 1999; 27: 270-274.
-
Pronovost P, Jenckes MW, Dorman T, et al. Organizational characteristics of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA 1999; 281: 1310-1317.
-
Pronovost PJ, Young T, Dorman T, Robinson K, Agnus DC. Association between ICU physician staffing and outcomes: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: A43.
-
Multz AS, Chalfin DB, Samson IM, et al. A "closed" medical intensive care unit (MICU) improves resource utilization when compared with an "open" MICU. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1468-1473.
-
Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Wright L, Alzola C, Knaus WA. Evaluation of acute physiology and chronic health evaluation III predictions of hospital mortality in an independent database. Crit Care Med 1998; 26: 1317-1326.
-
Manthous CA, Amoateng-Adjepong Y, Al-Kharrat T, et al. Effects of a Medical Intensivist on patient care in a community teaching hospital. Mayo Clin Proc 1997; 72: 391-399.
-
Carson SS, Stocking C, Podsadecki T, et al. Effects of organizational change in the medical intensive care unit of a teaching hospital. A comparison of 'open' and 'closed' formats. JAMA 1996; 276: 322-328.
-
Brown JJ, Sullivan G. Effect on ICU mortality of a full-time critical care specialist. Chest 1989; 96: 127-129.
-
Pollack MM, Katz RW, Ruttimann UE, Getson PR. Improving the outcome and efficiency of intensive care: The impact of an intensivist. Crit Care Med 1988; 11-17.
-
Reynolds HN, Haupt MT, Thill-Baharozian MC, Carlson RW. Impact of critical care physician staffing on patients with septic shock in a university hospital medical intensive care unit. JAMA 1988; 260: 3446-3450.
-
Li TCM, Phillips MC, Shaw L, Cook EF, Natanson C, Goldman L. On-site physician staffing in a community hospital intensive care unit. JAMA 1984; 252: 2023-2027.
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Enfermos críticos, Médicos intensivistas, Cuidados Intensivos, Pronóstico.
Comentario Ricardo Abizanda Campos
Interesante la polémica iniciada por Salvador Peiró [1] y continuada por Eduardo Palencia [2]. Ambos son mejores metodólogos que yo, con mucho, pero no puedo resistirme a dar mi opinión. Decía, dicen, Ortega y Gasset al ver el fracaso anunciado de la II Republica: “no es eso, no es eso…” Pues bien, la frase viene al pelo para este aparente y bienintencionado cruce de ideas.
1) El mejor instrumento para clavar un clavo es un martillo, lo que no quiere decir que en ocasiones se nos tuerza, o nos demos en los dedos. La mejor de las opciones para atender un paciente crítico es un especialista en Medicina Critica, aquí conocido como intensivista. Y en ocasiones tiene éxito, y en ocasiones no. Pero sigue siendo el martillo (aunque en ocasiones parezca de la marca ACME del Correcaminos).
2) ¿Cómo no han reparado mis dos colegas que utilizar la mortalidad estandarizada (SMR) tal como se hace ahí es una falacia? La SMR en un indicador que depende entre otras cosas del tipo de predictor de riesgo de muerte utilizado. Por ejemplo, si se utiliza un predictor nacido en 1995, sus prestaciones serán mucho menos fiables que si se utiliza un predictor de 2005 ¿Por qué? Pues porque en esos diez años hemos aprendido que determinadas cosas se hacen de otras maneras. Esa es la necesidad de actualizar los índices de pronóstico (que no de gravedad, por favor). Otro factor a considerar es que, excepto que se quiera llevar el agua al propio molino, la SMR ha de ir acompañada de un intervalo de confianza del 95 %. Así una SMR de 0,9 puede ser perfectamente de de 0,8-1,05, dependiendo del tamaño de muestra y de otras cosas. Dar un indicador simple, sin mencionar los límites en los que sigue siendo válido es engañar. Aconsejo que se mire (los que quieran) el material electrónico adicional que acompaña la descipcion de SAPS 3 en Intensive Care Medicine [3]. Hay un gráfico con las SMR (IC 95 %) de todas las unidades participantes. Es muy demostrativo.
3) Las prestaciones de los índices pronósticos tienen una exactitud que no supera el 90 % (95 % en las mejores familias). He aquí algo que complica más la interpretación del SMR. El tal indicador, fundamental y posiblemente la mejor manera de expresar efectividad, adolece de graves problemas para comparaciones transversales, pero es de primera importancia para las comparaciones longitudinales. Éstas se ven reforzadas si se utiliza el método VLAD (algo he publicado sobre ello [4]), y eso sí es visualmente objetivo.
4) Respecto al “índice de propensión” que se cita, solo es aplicable (e insisto en "solo") en USA. Cualquier país europeo lo despreciaría. Razón: la organización del modelo sanitario específico de la Medicina Intensiva.
Si el lector es capaz de ver la polémica referida (por Júpiter, qué título más desafortunado) como un ejercicio intelectual, me parece bien, pero si tiene la veleidad de extraer consecuencias de aplicación práctica, debe andar con mucho cuidado, corre el peligro de columpiarse en exceso y acabar con los huesos en el suelo. Si cae de cabeza y sufre un TCE, por favor que avisen a Eduardo Palencia, no al señor Levy.
Ricardo Abizanda Campos
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.
Enlaces:
- Peiró S. De los intensivistas como riesgo y otros peligros de la métrica de los cuidados críticos. [REMI 2008; 8 (8): A87]
-
- Material suplementario SAPS-3 [PDF 794 Kb]
-
Abizanda R, Vidal B, Ferrándiz A, Reig R, Mateu L, Bisbal E, Mas S. VLAD. Un sistema gráfico de expresión continua de efectividad asistencial aplicado en Medicina Intensiva. Revista de Calidad Asistencial 2007; 22: 7-13.
Comentario de Eduardo Palencia Herrejón
Solo querría añadir un par de puntualizaciones a los comentarios de Ricardo Abizanda. El artículo en que se centra nuestra discusión [1] utiliza una versión modificada del SAPS-2, que de hecho está "a caballo" entre el SAPS-2 y el SAPS-3, y que supera algunas de las limitaciones reconocidas del SAPS-2 para estimar el riesgo de muerte de los pacientes críticos; en su versión modificada se incluyen, entre otras variables, la duración de la estancia hospitalaria antes del ingreso en la UCI, y la localización del paciente antes del ingreso en la UCI, y esta versión modificada del SAPS-2 presenta una buena calibración en la muestra estudiada. Y junto a la mortalidad estandarizada se presenta, como es debido, el intervalo de confianza del 95% de dicha estimación; no cabe duda de que los autores del citado estudio hicieron los "deberes estadísticos" de manera escrupulosa.
Y a propósito de esta discusión, quiero aprovechar la ocasión para recomendar a los interesados la lectura de algunas de las aportaciones realizadas por el Dr. Abizanda, uno de los mayores expertos en la materia, sobre el uso de la mortalidad estandarizada en los pacientes críticos, sus ventajas e inconvenientes, su interpretación, y la manera más adecuada de expresarla gráficamente [2-3]. Asimismo, felicitar al Dr. Peiró, con una amplia experiencia investigadora en resultados de salud [4] por su análisis del estudio de Levy y col [5]. Sin duda ha sido un lujo contar con la participación de ambos en estas páginas.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.
Enlaces:
- Levy MM, Rapoport J, Lemeshow S, Chalfin DB, Phillips G, Danis M. Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit. Ann Intern Med 2008; 148: 801-809. [PubMed]
- Abizanda R, Vidal B, Ferrándiz A, Reig R, Mateu L, Bisbal E, Mas S. VLAD. Un sistema gráfico de expresión continua de efectividad asistencial aplicado en Medicina Intensiva. Rev Calidad Asistencial 2007; 22: 7-13.
- Abizanda R, Reig R, Belenguer A, Cabré L, Perales N, Bisbal E, et al. Expresión conjunta de las relaciones entre efectividad y eficiencia asistenciales en pacientes críticos. Rev Calidad Asistencial 2004; 19: 286-295.
- Salvador Peiró en PubMed
- Peiró S. De los intensivistas como riesgo y otros peligros de la métrica de los cuidados críticos. [REMI 2008; 8 (8): A87]
Comentario Salvador Peiró
Leo el comentario de Ricardo Abizanda [1] sobre el editorial de Eduardo Palencia [2] y mi artículo especial [3], y no puedo por menos que expresar mi coincidencia con el aspecto más sustantivo del mismo: del artículo de Levy y col. [4] no deberían derivarse aplicaciones para la práctica clínica, ni para la política o la gestión sanitarias. También estoy de acuerdo en que el mejor instrumento para clavar un clavo es un martillo. Aun así, quedan algunos matices que comentar.
-
Utilizar “predictores” de 1995 para ajustar la mortalidad en 2005 puede producir, como señala Abizanda [1], unos resultados de mortalidad “esperada” diferentes a la mortalidad “observada”. Por ejemplo, si los nuevos tratamientos han mejorado el pronóstico de los pacientes, la mortalidad real será menor que la predicha y el sistema de ajuste de riesgos requeriría ser recalibrado. Pero, si este fuera el problema en el artículo de Levy y col. [4], la descalibración afectaría tanto a los grupos manejados por intensivistas como a los manejados por no-intensivistas. El problema en este trabajo no parece residir tanto en que se utilice un modelo de ajuste de riesgos “anticuado”, como en que las poblaciones atendidas por intensivistas y no-intensivistas tienen riesgos basales diferentes, en un caso más o menos similares a la población en la que se desarrollo el SAPS-II y, en otro, claramente inferiores. En esta situación, el sistema de ajuste (antiguo o nuevo) sobreestimará la mortalidad esperada en el grupo de menor riesgo basal (y, por tanto, parecerá que tienen una mortalidad esperada muy inferior a la real).
-
Ricardo Abizanda prefiere llamar “índices de pronóstico” a los sistemas de ajuste de riesgos: “… los índices de pronóstico (que no de gravedad, por favor)”, escribe en su comentario [1]. No obstante, en el contexto del “ajuste de riesgos” (“risk adjusting” o “severity adjusting”), el término “gravedad” (“severity”) se emplea para referirse al riesgo global del paciente (derivado de su situación clínica y no de posibles problemas de calidad asistencial) de que le ocurra el resultado (“outcome” o “desenlace”) que se está utilizando como medida de efectividad [5]. El uso del término gravedad en este contexto es correcto y, probablemente, más preciso que el de índice pronóstico. Con todo, hay que reconocer que “índice de gravedad” (en español, y a diferencia de “severity index”) es un término inhabitual. Y es que en la literatura médica (valga el oximorón) española es habitual traducir “severity” por el faux-amis “severidad”, y acabar hablando de “índices de severidad” y de la “severidad de los pacientes”. Yo tiendo a evitar esta incorrecta traducción. No tanto porque me preocupe la pureza del idioma (ni se me ocurriría escribir güisqui, o llamar cederrón a un CD por más que se empeñe la Academia), como porque no me encaja (un paciente con una puntuación alta en, pongamos, el SAPS II, puede estar más grave que otros, o tener un peor pronóstico … pero no necesariamente será más severo que su vecino de cama). En todo caso, en mi comentario [3] el término gravedad se emplea como un equivalente semántico de “severity”.
-
En el artículo de Levy y col. [4], y como señala Eduardo Palencia en otro comentario [6], las SMR se presentan con sus correspondientes intervalos de confianza (IC95%). Tampoco debería confundirse la amplitud de los IC95% de las SMR de 126 UCI con la amplitud de los intervalos de los mismos pacientes en sólo 2 grupos (manejados por intensivistas o no).
-
El índice de propensión no tiene por objeto la posible generalización de un estudio a otros entornos. Su función es controlar el sesgo de selección en los estudios observacionales, “ajustando” las diferencias en gravedad (o pronóstico) de los pacientes que se seleccionaron para ser atendidos por intensivistas frente a los que se seleccionaron para ser atendidos por no-intensivistas. El problema, en este caso, es que el índice de propensión usado utiliza muchas variables del SAPS (los intensivistas seleccionan a los pacientes más “graves” (o, si se prefiere, de peor pronóstico), y a la hora de la verdad el índice no mejora la capacidad discriminativa de los modelos de ajuste respecto a la aportada por el SAPS. En otras palabras, no está controlando el sesgo de selección más allá de lo que ya ajustaba el SAPS.
“Si […] sufre un TCE, por favor que avisen a Eduardo Palencia, no al señor Levy”. Es la frase final del comentario. Abizanda, y conociéndolo supongo que a propósito, la construye sobre una trampa retórica: asumir que porque el martillo es el mejor instrumento para clavar clavos, tendrá buen criterio para decidir qué problemas son clavos y cuáles tornillos. También sobre un prejuicio, porque Mitchell M. Levy no es un estadístico dedicado a complejas matemáticas en una torre universitaria, sino un intensivista (de los presuntamente peligrosos) que trabaja como jefe de la Unidad de Cuidados Críticos del Rhode Island Hospital.
Salvador Peiró
Centro Superior de Investigaciones en Salud Pública (CSISP) y Escuela Valenciana de Estudios de la Salud, Valencia.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2008.
Enlaces:
-
Abizanda R. Comentario al editorial: ¿Son los intensivistas un peligro para sus pacientes?. [ REMI 2008; 8 (8): E66]
-
-
Peiró S. De los intensivistas como riesgo y otros peligros de la métrica de los cuidados críticos. [ REMI 2008; 8 (8): A87]
-
Levy MM, Rapoport J, Lemeshow S, Chalfin DB, Phillips G, Danis M. Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit. Ann Intern Med 2008; 148: 801-809. [ Resumen] [ Artículos relacionados]
-
Iezzoni LI, ed. Risk Adjustment for Measuring Health Care Outcomes, Third Edition. Chicago, Ill; Health Administration Press; 2003.
-
Palencia E. Comentario al editorial: ¿Son los intensivistas un peligro para sus pacientes? [ REMI 2008; 8 (8): E66].
|
|
