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Angioplastia precoz tras fibrinolisis en el infarto agudo de miocardio con ST elevado (TRANSFER-AMI)
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Artículo original: Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA, Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B, Casanova A, Goodman SG; TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early
angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J
Med 2009; 360: 2705-2715. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: En muchos pacientes con IAMST no se puede realizar angioplastia primaria con la suficiente precocidad. En estos casos está indicada la fibrinolisis, pero se desconoce si la angioplastia rutinaria precoz (mínimamente diferida) tras la fibrinolisis es mejor que la angioplastia retrasada o selectiva. La cuestión tiene enorme importancia práctica a la hora de desarrollar sistemas regionales efectivos de atención al síndrome coronario agudo.
Resumen: En un ensayo multicéntrico canadiense se asignó de forma aleatoria a 1.059 pacientes con IAMST de alto riesgo (tabla I) de menos de 12 horas de evolución que fueron tratados con fibrinolisis en hospitales sin hemodinámica, a recibir bien tratamiento estándar (que incluía angioplastia de rescate o angiografía coronaria diferida) o una estrategia de traslado inmediato para realizar angioplastia con colocación de stent no recubierto en las seis primeras horas después de la fibrinolisis. Todos los pacientes recibieron aspirina y tenecteplasa, y bien heparina no fraccionada o enoxaparina, y se recomendó que recibieran también clopidogrel. El desenlace primario fue el compuesto por muerte, reinfarto, isquemia recurrente, insufiencia cardiaca nueva o progresiva o shock cardiogénico, todos ellos en los 30 primeros días. Se realizó cateterismo cardiaco en el 88,7% de los pacientes asignados a tratamiento estándar, una mediana de 32,5 horas tras la aleatorización, y en el 98,5% de los asignados a angioplastia precoz, una mediana de 2,8 horas tras la misma. El desenlace compuesto ocurrió a los 30 días en el 11% del grupo experimental y en el 17,2% del grupo control (RR 0,64; IC 95% 0,47-0,87; P = 0,004). No hubo diferencias entre ambos grupos en la incidencia de hemorragia mayor (RR 1,27; IC 95% 0,98-1,65). El grupo experimental tuvo ligeramente mayor mortalidad (no significativa), pero tuvo menos episodios de isquemia recurrente o insuficiencia cardiaca. A los seis meses no hubo diferencias entre ambos grupos en el riesgo de muerte o reinfarto.
Tabla I. Criterios de inclusión ("infarto de alto riesgo") |
| Presión arterial sistólica < 100 mmHg |
| Frecuencia cardiaca > 100 lpm |
| Killip II o III (se excluye a los pacientes con Killip IV, con shock cardiogénico) |
| Descenso del ST de 2 mm o mayor en derivaciones anteriores |
| Elevación del ST de 1 mm o mayor en V4R |
Comentario: El estudio aporta resultados formalmente positivos (reducción del desenlace primario), pero muestra las mismas limitaciones que otros ensayos clínicos con resultados agregados: ¿son los desenlaces compuestos suficientemente deseables, o se trata de un mero artificio estadístico? [1, 2]. La única diferencia a favor de la estrategia de angioplastia precoz fue en la reducción de la isquemia recurrente o reinfarto precoces, y además este último es un mero resultado intermedio, pues se define únicamente en base a la demostración de alteraciones enzimáticas; de hecho los desenlaces importantes, la muerte y el shock cardiogénico, fueron más frecuentes con angioplastia precoz, aunque sin significación estadística. Por otra parte, los grupos no estuvieron bien balanceados, pues los que recibieron angioplastia precoz también recibieron más tratamiento antitrombótico (clopidogrel) y betabloqueante, y esta diferencia puede ser responsable de la reducción en isquemia y reinfarto precoces. Por tanto, el posible beneficio de una estrategia intervencionista precoz requiere clarificación en nuevos estudios centrados en resultados clínicos más relevantes; esta interpretación es completamente distinta a la que proponen los autores del estudio y el editorial acompañante.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2009.
Enlaces:
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Martínez Fresneda M. Sobre la resultados terapéuticos analizados en los ensayos clínicos. [ REMI 2002; 2 (5): D2]
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Ferreira-González I, Alonso-Coello P, Solà I, Pacheco-Huergo V, Domingo-Salvany A, Alonso J, Montori V, Permanyer-Miralda G. Composite endpoints in clinical trials. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 283-290. [ PubMed]
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Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Fibrinolisis, Angioplastia precoz, Tratamiento.
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