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Clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones: ¿cuánto hay de cierto?
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Artículo original: O'Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER, Rozenman Y, Michelson AD, Hautvast RW, Ver Lee PN, Close SL, Shen L, Mega JL, Sabatine MS, Wiviott SD. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet 2009; 374: 989-997. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El uso conjunto de tienopiridinas e inhibidores de la bomba de protones (IBP) está siendo motivo de preocupación, y tanto la FDA como la EMEA han emitido sendos comunicados desaconsejando esta asociación. En este nuevo estudio aporta nueva evidencia sobre este tema a partir de un sofisticado sub-análisis de los pacientes incluidos en el ensayo TRITON-TIMI 38, según estuvieran tomando o no IBP.
Resumen: El estudio TRITON-TIMI 38, es un ensayo aleatorizado de prasugrel frente a clopidogrel realizado en 13.608 pacientes con síndrome coronario agudo, cuyo desenlace primario era un combinado de muerte cardiovascular, infarto no letal o ictus. El uso de IBP quedaba a discreción del clínico. La asociación entre uso de IBP y riesgo de eventos cardiovasculares se analizó mediante modelos de Cox con ajuste para índice de propensión al tratamiento. El 33% de los pacientes (n = 4.529) estaba en tratamiento con IBP. No se encontró asociación entre el uso de IBP en el momento de la aleatorización y el desenlace primario entre los pacientes tratados con clopidogrel (Hazard Ratio [HR] ajustado 0,94; IC 95% 0,80-1,11) o prasugrel (HR ajustado 1,00; IC95% 0,84-1,20). Se concluye que estos hallazgos no apoyan la necesidad de evitar el uso conjunto de IBP, cuando están clínicamente indicados, en pacientes tratados con clopidogel o prasugrel.
Comentario: Actualmente existen pocas dudas acerca de que los IBP reducen el efecto antiagregante de clopidogrel. Sin embargo, existe controversia sobre el grado en que este efecto se traduce en un aumento de eventos cardiovasculares adversos. Hasta ahora, la mayoría de los estudios observacionales sugerían fuertemente un aumento de eventos cardiovasculares en pacientes tratados con clopidogrel junto con IBP [1, 2]. Aunque las causas de estos resultados discordantes no están claras [3], este nuevo estudio reactiva la posibilidad de que los estudios anteriores estuvieran sesgados por un insuficiente control de las variables de confusión. Con posterioridad a su publicación, se ha añadido otra importante pieza al puzzle: el día 24 de septiembre pasado se presentaron los resultados preliminares del estudio COGENT [4], el primer ensayo aleatorizado de IBP frente a placebo en pacientes coronarios tratados con clopidogrel, suspendido por quiebra del patrocinador, que demostró un riesgo de eventos comparable en los pacientes tratados con o sin IBP (HR 1,02; IC 95% 0,70-1,51), mientras que se redujo la incidencia de eventos gastrointestinales en el grupo tratado con omeprazol (HR 0,55; IC 95% 0,36-0,85; p = 0,007).
Jaime Latour Pérez
Hospital General Universitario de Elche.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2009.
Enlaces:
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Latour-Pérez J. ¿Debemos abandonar el uso conjunto de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones? [ REMI 2009; 9 (3): A98]
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Sibbing D, Kastrati A. Risk of combining PPIs with thienopyridines: fact or fiction? Lancet 2009; 374: 952-954. [ PubMed]
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Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Enfermedad coronaria, Clopidogrel, Inhibidores de la bomba de protones.
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