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Actualización
de las guías americanas para el tratamiento del infarto agudo de
miocardio con ST elevado y la intervención coronaria percutánea
[Versión para imprimir]
Artículo original:
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline
and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous
Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused
Update): a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Kushner FG, Hand M, Smith SC, Jr., King SB, 3rd, Anderson
JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship JC, Casey DE, Jr.,
Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP,
Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO. Circulation
2009; 120(22): 2271-2306. [PubMed] [Artículos relacionados] [Texto completo PDF 716 Kb]
Las guías de práctica clínica para
el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)
con ST elevado de la American Heart Association y el American College
of Cardiology se actualizaron por última vez en 2007 [1]. Desde entonces se
han completado un importante número de nuevos ensayos clínicos. La
actualización publicada en noviembre de 2009 incluye nuevas
recomendaciones y por primera vez presenta de manera conjunta las
referentes al IAM con ST elevado y a la intervención coronaria percutánea (ICP).
Las principales novedades que aporta esta actualización (para los no hemodinamistas) son las siguientes:
1. Inhbidores IIb/IIIa.
Se considera "razonable" el tratamiento con inhibidores IIb/IIIa
(abciximab, tirofiban o eptifibatide) en el momento de iniciarse la
ICP, con un uso selectivo en función de las características de la
lesión coronaria o la administración previa de dosis de carga de
tienopiridinas. Sin embargo, diversos
estudios han puesto de manifiesto que el uso combinado previo de
aspirina y clopidogrel en dosis adecuadas reduce el beneficio marginal
de los IIb/IIIa. No se hacen recomendaciones sobre el uso de IIb/IIIa
antes del inicio de la coronariografía en el IAM con ST elevado.
2. Tienopiridinas.
Se incluye una nueva tienopiridina,
el prasugrel, como una opción al tratamiento antiplaquetario previo a
la ICP (salvo historia previa de ictus o episodio isquémico cerebral
transitorio). Se recomienda utilizar una dosis de carga (300 a 600 mg
de clopidogrel o 60 mg de prasugrel) antes del procedimiento. En
pacientes en que se ha colocado un stent, el tratamiento de
mantenimiento (75 mg/día de clopidogrel o 10 mg/día de prasugrel) se
mantiene durante al menos 12 meses, salvo que el riesgo de hemorragia
se considere excesivo. No se hace ninguna
recomendación específica sobre el uso conjunto de tienopiridinas e
inhibidores de la bomba de protones, fármacos en los que se ha
demostrado interacción (los inhibidores de la bomba de protones inhiben
el efecto antiplaquetario de las tienopiridinas), pero de significado
clínico incierto [2].
3. Anticoagulantes. Junto a heparina no fraccionada, enoxaparina y fondaparinux, la bivalirudina se considera un
tratamiento anticoagulante válido para pacientes con angioplastia
primaria (Clase I, evidencia B).
4. Regionalización.
Se otorga una recomendación clase I a
la creación de sistemas comunitarios para el reconocimiento rápido del
IAM con ST elevado y su traslado precoz para realizar coronariografía e
ICP en pacientes elegibles para angioplastia primaria, inelegibles para
tratamiento fibrinolítico o en shock cardiogénico. Se hace énfasis en
la coordinación entre hospitales sin y con hemodinámica y equipos
extrahospitalarios y la evaluación del funcionamiento de dichos
sistemas. Se recomienda asimismo el traslado de pacientes que han
recibido tratamiento fibrinolítico en un centro sin hemodinámica a un
centro con hemodinámica, con una urgencia individualizada en función
del riesgo.
5. Control de la glucemia.
Se eliminan las recomendaciones previas de administrar infusión de
insulina para conseguir la normalización de la glucemia. Se recomienda
administrar insulina para mantener glucemias por debajo de 180 mg/dl
evitando la hipoglucemia.
6. Tipos de stent. El uso de stents recubiertos (farmacoactivos) se
considera una alternativa aceptable a los stents no recubiertos en
pacientes con IAM con ST elevado (clase IIa). El uso preferente de stents
recubiertos se debe individualizar en función de criterios clínicos y anatómicos (clase IIb).
7. Lesiones de tronco. Se considera
aceptable la ICP de lesiones de tronco coronario izquierdo en casos de
elevado riesgo quirúrgico y de riesgo bajo de complicaciones durante la
ICP (clase IIb). No se recomienda el control coronariográfico rutinario
después del citado procedimiento.
8. Angina inestable y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST).
Se recomienda
la administración precoz de doble tratamiento antiagregante (aspirina y
tienopiridina) en
pacientes con SCASEST a los que se va a realizar ICP (clase I). Se
considera aceptable (clase IIa) la práctica de coronariografía e ICP en
12-24 horas en pacientes con SCASEST inicialmente estabilizados, tanto
en pacientes de alto riesgo como de bajo riesgo GRACE. Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2010.
Enlaces:
- 2007
Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian
Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family
Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004
Writing Committee. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA,
Halasyamani LK, Hochman JS, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ, Pearle
DL, Sloan MA, Smith SC, Jr., Anbe DT, Kushner FG, Ornato JP, Jacobs AK,
Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL,
Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy
CW. Circulation 2008; 117(2): 296-329. [PubMed] [PDF]
- Clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones. ¿Cuánto hay de cierto? Latour J. [REMI 2009; 9 (10): 1413]
Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Intervención coronaria percutánea.
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