Dosis inicial de amikacina para la sepsis grave y el shock séptico

Artículo original: Revisiting the loading dose of amikacin for patients with severe sepsis and septic shock. Taccone FS, Laterre PF, Spapen H, Dugernier T, Delattre I, Layeux B, De Backer D, Wittebole X, Wallemacq P, Vincent JL, Jacobs F. Crit Care 2010; 14(2): R53. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La actividad bactericida de los aminoglucósidos se asume que depende de obtener una concentración pico 8 veces mayor que la concentración mínima inhibitoria (CMI) del microorganismo, por lo que las dosis habituales pueden resultar insuficientes en situaciones como la sepsis grave y el shock séptico, en que el volumen de distribución (Vd) de estos fármacos se encuentra aumentado y las infecciones están producidas a menudo por microorganismos con CMI altas. Un tratamiento antibiótico inicial inapropiado aumenta el riesgo de muerte de los pacientes con sepsis grave y shock séptico, por lo que es muy importante que la dosis inicial sea suficiente.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo y abierto en cuatro UCI, que incluyó 74 pacientes consecutivos con sepsis grave o shock séptico en que se indicó tratamiento con amikacina (en asociación con un betalactámico). Se tomaron muestras de sangre inmediatamente antes y a la hora, hora y media, cuatro horas y media, ocho y veinticuatro horas después de la primera dosis del antibiótico, y se midieron los niveles de amikacina mediante una técnica validada de inmunoanálisis, ajustando un modelo abierto bicompartimental con eliminación de primer orden. Se administró una primera dosis de 25 mg/kg de amikacina en 30 min. (dosis mediana: 1.750 mg). En el 70% de los pacientes, los niveles pico (a los 60 min. de la administración) fueron > 64 mcg/ml (niveles considerados 8 veces la CMI para enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa). El Vd fue 0,4 (0,3-0,5) L/kg, la vida media de eliminación 4,6 horas; y el aclaramiento total 2 (1,3-3,5) ml/kg/min. No se encontró correlación entre los niveles pico y ninguna variable clínica ni hemodinámica (edad, puntuaciones SOFA y APACHE-2, presencia de shock, dosis de vasopresores, ventilación mecánica, insuficiencia renal). Con el modelo farmacocinético obtenido se estimó que con la dosis usual de carga de 15 ml/kg se habrían obtenido niveles pico adecuados en solo el 9% de los pacientes.

Comentario: El estudio muestra que incluso con esta primera dosis superior a la habitual, un tercio de los pacientes con sepsis grave y shock séptico alcanzan concentraciones iniciales "insuficientes" de amikacina. Probablemente esta dosis inicial de 25 mg/kg debería ser la mínima aconsejable en la sepsis grave y el shock séptico, donde la precocidad del tratamiento antibiótico es esencial para la supervivencia. Dada la gran variabilidad interindividual en la farmacocinética de los aminoglicósidos en el paciente crítico, su uso requiere una estrecha monitorización de niveles plasmáticos, a iniciar después de la primera dosis.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2010.

Enlaces:

1. Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically ill patient. Roberts JA, Lipman J. Crit Care Med 2009; 37(3): 840-851. [PubMed]
2. Insufficient beta-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock. Taccone FS, Laterre PF, Dugernier T, Spapen H, Delattre I, Wittebole X, De Backer D, Layeux B, Vincent JL, Wallemacq P, Jacobs F. Crit Care 2010; 14(4): R126. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Farmacocinética de los antibióticos en el paciente crítico
• Sintaxis: critical illness[mh] AND anti-bacterial agents[mh] AND pharmacokinetics[mh]
  
• [Resultados]

Palabras clave: Aminoglicósidos, Amikacina, Farmacocinética, Pacientes críticos.