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Se trata de un
paciente de 45 años de edad, sexo masculino, raza negra, con
antecedentes de episodios recurrentes de gastritis aguda en relación
con la ingestión frecuente de bebidas alcohólicas y tabaquismo.
El día 25/5/2003,
luego de ingerir alimentos presenta cuadro de dispepsia grave, por
lo que se provoca el vómito en dos oportunidades. Durante el segundo
vómito se queja de forma súbita de dolor intenso en epigastrio, que
describe como una “puñalada” y se acompaña de sudoración profusa,
frialdad y dificultad respiratoria. El dolor se irradiaba a ambos
hipocondrios y la espalda, en “cinturón”, empeoraba con el decúbito
y se aliviaba al incorporarse del lecho.
Con estos
síntomas acude a su área de salud donde se le administran
analgésicos, con poca mejoría. Al siguiente día se mantenía aun con
dolor intenso y presenta fiebre de 38°C, por lo que regresa a su área
de salud, donde ingresa en la sala de observación administrándose
analgésicos por vía parenteral. Al siguiente día se remite a nuestro
centro en vistas de su pobre mejoría.
En el servicio de
urgencias de nuestro hospital es valorado inicialmente por la
guardia de cirugía, quien realiza ultrasonido abdominal y radiografía
de abdomen simple, descartando patología quirúrgica aguda en ese
momento. Posteriormente al ser evaluado por la guardia de medicina
interna se constata al examen físico disminución notable del
murmullo vesicular hacia las bases y se realiza radiografía de tórax
donde se apreciaba radiopacidad de aspecto inflamatorio hacia las
bases con derrame pleural bilateral asociado, de mayor cuantía en
hemitórax izquierdo (Fig 1). Con estos elementos se
decide su ingreso en el servicio de medicina interna con el
diagnostico inicial de neumonía adquirida en la comunidad.
Durante su estancia en el servicio de medicina
interna el paciente se mantuvo todo el tiempo con dolor en la parte
inferior del tórax, en algunos momentos de gran intensidad, polipnea
y toma progresiva del estado general. No presenta más fiebre.
El día 6/6/2003 el dolor empeora agudamente y
la dificultad respiratoria se agrava, por lo que se realiza
radiografía de tórax, donde se aprecia empeoramiento de las lesiones
antes señaladas, sobre todo de la cuantía del derrame pleural. Se
observan varias imágenes hidroaéreas que se proyectan en la base
derecha, sobre la imagen del derrame pleural (Fig 2).
Posteriormente, con vistas a aclarar el origen de estos hallazgos se
realiza TAC de tórax, donde se aprecia derrame pleural bilateral
(probable empiema), con cavidades que tienen niveles hidroaéreos en
su interior en ambas bases (Fig 3); y ecografía abdominal donde
se informa derrame pleural bilateral,
sin otras alteraciones en hemiabdomen superior.
Con estas imágenes y el
empeoramiento del cuadro clínico se decide su admisión en UCI. En
nuestro servicio se realiza toracocentesis diagnóstica, extrayendo
unos 15 ml de líquido francamente purulento. Durante horas de la
noche de este mismo día la disnea empeora considerablemente
realizándose pleurotomía baja en ambos hemitórax durante la cual se
extraen unos 500 ml de líquido de aspecto purulento del hemitórax
izquierdo. Del derecho se aspira escasa cantidad de liquido
espeso, de aspecto hemático. Luego del proceder el paciente presenta
fiebre de 39,5°C precedida de escalofríos y temblor,
seguida de sudoración profusa. La dificultad respiratoria mejora
posteriormente.
El 7/6/2003 se discute el caso en conjunto con
el colectivo del Servicio de Cirugía por la posibilidad de
perforación esofágica diagnosticada tardíamente. Se decide realizar
estudio contrastado del tracto digestivo superior usando contraste
hidrosoluble. Aunque el informe radiológico no es coherente con el
planteamiento antes indicado, al discutirlo en el colectivo de
nuestro servicio pensamos que se puede apreciar en la radiografía de
esófago un segmento en que impresiona existir fuga de contraste, y la densidad radiológica del derrame pleural
derecho aumenta luego del pase del contraste (Fig 4).
El 8/6/2003 se discute nuevamente el paciente
en conjunto con los servicios de Cirugía y Radiología decidiendo en
conjunto realizar TAC de tórax con contraste hidrosoluble
administrado por vía oral (Fig 5) y prueba diagnóstica
administrando azul de metileno por vía oral. En el primer caso se
puede apreciar claramente salida del contraste por el tercio distal
del esófago, unos 3-5 cm por encima del diafragma. El contraste pasa
a ambos espacios pleurales y al espacio retrocardiaco. Se comprueba
además la existencia de gran cavidad con nivel hidroaéreo en
hemitórax derecho. Se hacen cortes de hemiabdomen superior sin que
existan alteraciones demostrables en este estudio. En nuestra sala
podemos apreciar además salida de azul de metileno por ambas sondas
de aspiración torácica.
Con estos elementos se lleva al quirófano,
encontrando en el acto quirúrgico empiema bilateral pero sin poder
precisar sitio de la perforación. Se realiza drenaje y toilette de
las cavidades pleurales, esofagostomía cervical y mediastinostomía.
Se dejan sondas para aspiración torácicas, dos en cada hemitórax, y
se realiza yeyunostomía para alimentación. El paciente aún se
encuentra hospitalizado pendiente de cirugía definitiva.
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