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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 194. Vol 1 nº 8, agosto 2001.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
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Influencia
de una antibioterapia incorrecta en el desenlace de la neumonía asociada
a ventilación mecánica
Artículo
original: Dupont H, Mentec H, Sollet JP, Bleichner G. Impact of
appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of
ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2001; 27: 355-362.
Introducción:
Las neumonías constituyen la segunda causa de infección nosocomial y la
causa más frecuente de muerte por infección nosocomial. La aparición de
neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) aumenta la mortalidad
cruda de los pacientes ventilados, aunque se discute en qué grado aumenta
la mortalidad atribuible a ella. El uso de una antibioterapia incorrecta
se ha asociado en estudios previos a un peor pronóstico en pacientes con
bacteriemia, peritonitis, shock séptico y pacientes críticos con
infección (Kollef, 1999). Con respecto a la influencia de una
antibioterapia correcta o incorrecta en el pronóstico de la NAV, los
resultados publicados hasta ahora arrojan resultados poco esclarecedores.
Resumen:
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo (1992 a 1997) identificando con
criterios clínicos y microbiológicos predefinidos todos los episodios de
NAV. El tratamiento antibiótico se inició después de la toma de
muestras del tracto respiratorio inferior, y se modificó en función del
antibiograma en un plazo de 48 horas. El tratamiento antibiótico inicial
se consideró correcto si todos los microorganismos aislados en recuento
significativo eran sensibles a al menos uno de los antibióticos
empleados. Se incluyeron 111 pacientes, de los cuales el 50,5% recibieron
antibioterapia inicial incorrecta. Se asociaron al uso de antibioterapia
incorrecta el uso previo de antibióticos y la mayor extensión de
los infiltrados radiológicos. Sin embargo, las puntuaciones de gravedad
inicial no fueron distintas entre los que recibieron o no antibioterapia
incorrecta. Los pacientes que recibieron una antibioterapia incorrecta
tuvieron una mayor estancia en UCI (29 vs 17 días, p=0,01) y tendieron a
una mayor duración de la ventilación mecánica (20 vs 12 días, p=0,06)
. La mortalidad hospitalaria cruda tendió a ser más alta entre los
tratados de manera incorrecta (60,7% vs 47,3%; OR 1,72, IC 95% 0,81-3,7).
La mortalidad en los tratados de manera incorrecta fue mayor que la
esperada para su puntuación SAPS-2.
Comentario:
Aunque sin alcanzar significación estadística, en este estudio
retrospectivo se aprecia una tendencia clara a un desenlace más
desfavorable en los pacientes que recibieron una antibioterapia inicial
incorrecta para tratar su NAV, lo que ocurrió en la mitad de los casos.
Hay que señalar que los tratados inicialmente de manera incorrecta lo
fueron durante no más de 48 horas, hasta que el tratamiento se ajustó en
función del antibiograma. Los datos de este estudio suponen un argumento
sólido para insistir en la importancia de un tratamiento antibiótico
precoz y correcto en la NAV.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2001.
Enlaces:
- Resumen
Medline
- Artículos
relacionados Medline
- Bochud P-Y, Glauser MP, Clanadra T. Antibiotics in sepsis. Intensive
Care Med 2001; 27: S33-S48. Texto completo disponible en
www.sepsisforum.org (PDF:
171 KB, 15 pgs)
- Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate Antimicrobial
Treatment of Infections: A Risk Factor for Hospital Mortality Among
Critically Ill Patients. Chest 1999; 115: 462-474. [Abstract]
[Full
Text] [PDF]
Palabras clave:
Antibioterapia, Neumonía asociada a ventilación mecánica, Pronóstico.
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| Comentario al artículo nº 194:
Influencia
de una antibioterapia incorrecta en el desenlace de la neumonía asociada
a ventilación mecánica
Con respecto al artículo que comentas
del Intensive Care Medicine creo que sí existen más trabajos que apoyan
el mismo punto de vista del presente destacando que la rápida
identificación del paciente infectado y la elección de una pauta antibiótica
adecuada puede mejorar la supervivencia de los pacientes con NAV. Este
punto se ha demostrado en múltiples estudios (1-3). En cuatro trabajos de
aparición relativamente reciente (4-7) donde se valoran en conjunto más
de 800 neumonías, la administración de un tratamiento inadecuado
multiplica por 2 o 3 la mortalidad atribuida, así cuando el tratamiento
empírico es correcto la mortalidad oscila entre el 8% y el 16% y aumenta
hasta el 24-37% si el tratamiento es incorrecto.
|
Mortalidad cruda y relacionada de la
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica |
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|
Tratamiento empírico adecuado |
Tratamiento empírico inadecuado |
|
|
Mort. cruda |
Mort. relacionada |
Mort. cruda |
Mort. relacionada |
|
Alvarez-Lerma 1996 |
32,4% |
16,2% |
34,9% |
24,7% |
|
Rello 1997 |
41,5% |
15,6% |
63% |
37% |
|
Luna 1998 |
37,5% |
|
91,2% |
|
|
Kollef 1998 |
33,3% |
7,8% |
60,8% |
23,5% |
|
Global: |
36,1% |
13,2% |
61,7% |
28,4% |
Algunos autores refieren que la
modificación de los antibióticos, una vez se reciben los resultados
microbiologicos iniciales, no tiene influencia en la mortalidad (1, 4, 8).
Ante el dilema de iniciar un tratamiento empírico o dirigido los datos
anteriores nos apoyan bastante en la actitud mas correcta a adoptar . Si
dispusiéramos de técnicas de alta sensibilidad y especificidad, baratas
y rápidas, la respuesta seria sencilla. Dada la gravedad de los pacientes
y la mortalidad asociada a la enfermedad
de base y a la propia NAV, parece razonable realizar un tratamiento empírico
y así se realiza frecuentemente (9). En el momento de elegir una terapia
empírica deberemos conocer los patógenos más frecuentes en nuestro
medio y sus patrones de sensibilidad, valorar los factores de riesgo específicos
especialmente la antibioterapia previa, el tiempo de ingreso hospitalario
y el tiempo de ventilación mecánica hasta la aparición de la NAV.
Tendremos en cuenta tanto la patología de base como la que motiva el
ingreso, finalmente acabaremos de ajustar la elección conociendo las
particularidades farmacologicas del antibiótico y que estas se adapten a
nuestras necesidades.
-
Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela
M, Rodriguez-Roisin R, Agusti-Vidal A. Nosocomial pneumonia.
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-
Torres A, Aznar R, Gatell JM et al.
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-
Fagon JY, Chastre J, Hance AJ,
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-
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS,
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[PDF].
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Rello J, Gallego
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Kollef MH, Ward
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J Antimicrob Chemother 1997; 40: 463-468.
-
Alvarez F, Nava J et al. Tratamiento
de la neumonía nosocomial. Medicina Intensiva 1990; 14: 422-428.
Fernando Barcenilla Gaite
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Arnau de Vilanova, Lleida.
© Revista Electrónica de Medicina Intensiva, 2001.
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