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  Artículo nº 194
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 194. Vol 1 nº 8, agosto 2001.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Influencia de una antibioterapia incorrecta en el desenlace de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Dupont H, Mentec H, Sollet JP, Bleichner G. Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2001; 27: 355-362.

Introducción: Las neumonías constituyen la segunda causa de infección nosocomial y la causa más frecuente de muerte por infección nosocomial. La aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) aumenta la mortalidad cruda de los pacientes ventilados, aunque se discute en qué grado aumenta la mortalidad atribuible a ella. El uso de una antibioterapia incorrecta se ha asociado en estudios previos a un peor pronóstico en pacientes con bacteriemia, peritonitis, shock séptico y pacientes críticos con infección (Kollef, 1999). Con respecto a la influencia de una antibioterapia correcta o incorrecta en el pronóstico de la NAV, los resultados publicados hasta ahora arrojan resultados poco esclarecedores.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo (1992 a 1997) identificando con criterios clínicos y microbiológicos predefinidos todos los episodios de NAV. El tratamiento antibiótico se inició después de la toma de muestras del tracto respiratorio inferior, y se modificó en función del antibiograma en un plazo de 48 horas. El tratamiento antibiótico inicial se consideró correcto si todos los microorganismos aislados en recuento significativo eran sensibles a al menos uno de los antibióticos empleados. Se incluyeron 111 pacientes, de los cuales el 50,5% recibieron antibioterapia inicial incorrecta. Se asociaron al uso de antibioterapia incorrecta el  uso previo de antibióticos y la mayor extensión de los infiltrados radiológicos. Sin embargo, las puntuaciones de gravedad inicial no fueron distintas entre los que recibieron o no antibioterapia incorrecta. Los pacientes que recibieron una antibioterapia incorrecta tuvieron una mayor estancia en UCI (29 vs 17 días, p=0,01) y tendieron a una mayor duración de la ventilación mecánica (20 vs 12 días, p=0,06) . La mortalidad hospitalaria cruda tendió a ser más alta entre los tratados de manera incorrecta (60,7% vs 47,3%; OR 1,72, IC 95% 0,81-3,7). La mortalidad en los tratados de manera incorrecta fue mayor que la esperada para su puntuación SAPS-2.

Comentario: Aunque sin alcanzar significación estadística, en este estudio retrospectivo se aprecia una tendencia clara a un desenlace más desfavorable en los pacientes que recibieron una antibioterapia inicial incorrecta para tratar su NAV, lo que ocurrió en la mitad de los casos. Hay que señalar que los tratados inicialmente de manera incorrecta lo fueron durante no más de 48 horas, hasta que el tratamiento se ajustó en función del antibiograma. Los datos de este estudio suponen un argumento sólido para insistir en la importancia de un tratamiento antibiótico precoz y correcto en la NAV.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2001.

Enlaces:

  • Resumen Medline
  • Artículos relacionados Medline
  • Bochud P-Y, Glauser MP, Clanadra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-S48. Texto completo disponible en www.sepsisforum.org (PDF: 171 KB, 15 pgs)
  • Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate Antimicrobial Treatment of Infections: A Risk Factor for Hospital Mortality Among Critically Ill Patients. Chest 1999; 115: 462-474. [Abstract] [Full Text] [PDF]

Palabras clave: Antibioterapia, Neumonía asociada a ventilación mecánica, Pronóstico.

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Comentario al artículo nº 194: Influencia de una antibioterapia incorrecta en el desenlace de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Con respecto al artículo que comentas del Intensive Care Medicine creo que sí existen más trabajos que apoyan el mismo punto de vista del presente destacando que la rápida identificación del paciente infectado y la elección de una pauta antibiótica adecuada puede mejorar la supervivencia de los pacientes con NAV. Este punto se ha demostrado en múltiples estudios (1-3). En cuatro trabajos de aparición relativamente reciente (4-7) donde se valoran en conjunto más de 800 neumonías, la administración de un tratamiento inadecuado multiplica por 2 o 3 la mortalidad atribuida, así cuando el tratamiento empírico es correcto la mortalidad oscila entre el 8% y el 16% y aumenta hasta el 24-37% si el tratamiento es incorrecto.

Mortalidad cruda y relacionada de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Tratamiento empírico adecuado

Tratamiento empírico inadecuado

Mort. cruda

Mort. relacionada

Mort. cruda

Mort. relacionada

Alvarez-Lerma 1996

32,4%

16,2%

34,9%

24,7%

Rello 1997

 41,5%

15,6%

63%

37%

Luna 1998

37,5% 

 

91,2%

 

Kollef 1998

33,3%  

7,8%

60,8% 

23,5%

Global:

36,1%

13,2%

61,7%

28,4%

Algunos autores refieren que la modificación de los antibióticos, una vez se reciben los resultados microbiologicos iniciales, no tiene influencia en la mortalidad (1, 4, 8). Ante el dilema de iniciar un tratamiento empírico o dirigido los datos anteriores nos apoyan bastante en la actitud mas correcta a adoptar . Si dispusiéramos de técnicas de alta sensibilidad y especificidad, baratas y rápidas, la respuesta seria sencilla. Dada la gravedad de los pacientes y la mortalidad asociada a la enfermedad de base y a la propia NAV, parece razonable realizar un tratamiento empírico y así se realiza frecuentemente (9). En el momento de elegir una terapia empírica deberemos conocer los patógenos más frecuentes en nuestro medio y sus patrones de sensibilidad, valorar los factores de riesgo específicos especialmente la antibioterapia previa, el tiempo de ingreso hospitalario y el tiempo de ventilación mecánica hasta la aparición de la NAV. Tendremos en cuenta tanto la patología de base como la que motiva el ingreso, finalmente acabaremos de ajustar la elección conociendo las particularidades farmacologicas del antibiótico y que estas se adapten a nuestras necesidades.

  1. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, Agusti-Vidal A. Nosocomial pneumonia. Amultivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93: 318-324.

  2. Torres A, Aznar R, Gatell JM et al. Incidence, risk and prognosis of nosocomial oneumonia in mechanically patients. Am Rev Resp Dis 1990; 142: 523-528.

  3. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Domart Y, Trouillet JL, Gibert C. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103: 547-553.

  4. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Lolly EC. Impact of BALdata on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-685. [Abstract] [PDF].

  5. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Soñora R, Vallés J. The Value of Routine Microbial Inves-
    tigation in Ventilator-Associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 196-200.
    [Abstract]
    [Full Text].

  6. Alvarez Lerma Fand ICU-Acquired Pneumonia Study Group: Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394.

  7. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes: implications
    for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia.
    Chest 1998; 113: 412-420. [Abstract] [PDF].

  8. Brown EM: Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 463-468.

  9. Alvarez F, Nava J et al. Tratamiento de la neumonía nosocomial. Medicina Intensiva 1990; 14: 422-428.

Fernando Barcenilla Gaite
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Arnau de Vilanova, Lleida.
© Revista Electrónica de Medicina Intensiva, 2001.

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última modificación: 01/07/2007