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Prevención
del resangrado por varices esofágicas: tratamiento médico combinado versus
ligadura endoscópica
Artículo
original: Villanueva C, Miñana J, Ortiz J, Gallego A, Soriano
G, Torras X, Sáinz S, Boadas J, Cusso X, Guarner C, Balanzó J.
Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and
isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J
Med 2001; 345: 647-655.
Introducción: Tras el control
inicial de la hemorragia por varices esofágicas es fundamental la
prevención de la recidiva hemorrágica, que es muy frecuente y acarrea
una elevada mortalidad. De los métodos terapéuticos, los más usados son
los endoscópicos (escleroterapia y ligadura con bandas) y los
farmacológicos (betabloqueantes con o sin nitritos). A este respecto, la
ligadura ha mostrado ventajas con respecto a la escleroterapia, y la
asociación de nitritos y betabloqueantes se ha mostrado superior a los
betabloqueantes solos y a la escleroterapia. Hasta ahora no se ha
comparado el tratamiento médico combinado con la ligadura endoscópica.
Resumen: En este ensayo clínico
se incluyeron 144 pacientes cirróticos ingresados con hemorragia por
varices esofágicas. Tras el control inicial de la hemorragia con
somatostatina, escleroterapia y balón, fueron aleatorizados a recibir
tratamiento médico combinado con nadolol y mononitrato de isosorbide o
ligadura endoscópica con bandas, realizada en sesiones semanales o
quincenales. Los objetivos del estudio fueron la recidiva hemorrágica,
tasa de complicaciones y mortalidad, con un seguimiento mediano de 21
meses. Las tasas de recidiva hemorrágica (33,3% vs 48,6%, p=0,04) y de complicaciones
(2,7% vs 12,5%, p=0,05) fueron menores
con tratamiento médico, aunque no hubo diferencias significativas en la mortalidad final
(31,9% vs 41,7%, p=0,52). En un subgrupo de pacientes se midió la
presión en vena porta antes y a los tres meses del tratamiento. En los
casos en que el gradiente bajó a menos de 12 mmHg o un 20% por debajo del
basal, la recidiva hemorrágica y la mortalidad al año fueron menores que
en los que no hubo mejoría hemodinámica (recidiva hemorrágica: 18% vs
54%, p=0,001; mortalidad 6% vs 22%, p=0,02).
Comentario:
El estudio muestra la superioridad del tratamiento médico combinado sobre
el tratamiento endoscópico en la prevención de la recidiva hemorrágica,
así como un menor índice de complicaciones. El riesgo de recidiva
hemorrágica y la mortalidad son elevados independientemente del
tratamiento elegido cuando persisten presiones elevadas en vena porta, por
lo que la valoración hemodinámica de todos los pacientes que han
sangrado identificaría los casos en que se deben intentar medidas
terapéuticas más agresivas, como la colocación de TIPS y el transplante
hepático.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2001.
Enlaces:
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Resumen
Medline
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Hegab AM, Luketic VA. Bleeding esophageal varices: how to treat this
dreaded complication of portal hypertension. Postgrad Med
2001;109(2):75-89. Revisión,
texto completo HTML
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Villanueva C, et al. Nadolol plus isosorbide mononitrate compared
with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding. N Engl J
Med. 1996; 334: 1624-1629. [Full
Text]
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Sarin SK, et al. Comparison of endoscopic ligation and propranolol
for the primary prevention of variceal bleeding. N Engl J Med 1999;
340: 988-993. [Full
Text]
Palabras clave:
Cirrosis hepática, Hemorragia digestiva, Varices esofágicas, Mononitrato
de isosorbide, Nadolol, ligadura con bandas, Presión en vena porta.
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