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La
fibrinolisis con tPA no fue eficaz en el paro cardiaco con actividad
eléctrica sin pulso
Artículo
original: Abu-Laban RB,
Christenson JM, Innes GD, van Beek CA, Wanger KP, McKnight RD, MacPhail
IA, Puskaric J, Sadowski RP, Singer J, Schechter MT, Wood VM. Tissue
plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical
activity. N Engl J Med 2002; 346: 1522-1528.
Introducción: La
actividad eléctrica sin pulso (AESP) constituye el 20% de los casos de
paro cardiaco, y aunque acarrea muy mal pronóstico (supervivencia de 4%
al alta hospitalaria), se hace hincapié en su potencial reversibilidad.
Dos de sus causas potenciales, la embolia pulmonar y el síndrome
coronario agudo, son tratables mediante fármacos fibrinolíticos. Se han
publicado varios estudios no aleatorizados y series de casos que sugieren
que el tratamiento fibrinolítico podría ser útil en el paro cardiaco
con AESP, pero hasta ahora no se ha llevado a cabo ningún ensayo clínico
aleatorizado.
Resumen: En
un estudio canadiense multicéntrico y doble ciego se incluyeron 233
pacientes de más de 16 años de edad con paro cardiaco y AESP de causa
desconocida o presumiblemente cardiovascular (se excluyeron pacientes con
hemorragia, trauma, asfixia, sobredosis, sospecha de neumotórax a
tensión y taponamiento) de más de un minuto de duración, a los que se
asignó de manera aleatoria tratamiento con 100 mg de tPA o placebo,
administrados durante 15 minutos y seguidos de al menos otros 15 minutos
de maniobras de RCP. El tratamiento se administró por equipos de
emergencia extrahospitalarios (96%) o en el departamento de urgencias del
hospital (4%), y se inició en todos los casos tras realizarse
intubación, ventilación con oxígeno al 100%, administración de
adrenalina y al menos 500 ml de suero fisiológico. El principal resultado
terapéutico a evaluar fue la supervivencia al alta hospitalaria. Solo
sobrevivió un paciente en el grupo tPA (0,9%) y ninguno en el grupo
placebo. La proporción de pacientes en que se consiguió recuperación de
circulación espontánea tampoco difirió entre los dos grupos.
Comentario:
El presente ensayo clínico muestra que la infusión de tPA no ofrece
beneficio en el paro cardiaco con AESP de causa indeterminada. Como ocurre
a menudo, los ensayos clínicos aleatorizados ponen la cosa en su sitio, y
los resultados no son tan optimistas como sugieren las observaciones no
controladas. El estudio tiene varias limitaciones, sin embargo: el número
de casos es insuficiente para mostrar un pequeño efecto beneficioso del
tratamiento. Sólo en la mitad de los casos el ritmo inicial fue AESP. El
tiempo transcurrido desde el comienzo del paro y el comienzo de la
infusión de tPA puede haber sido demasiado largo: 35 minutos de mediana.
Quizá en un subgrupo de casos de AESP altamente seleccionados con
sospecha elevada de tromboembolismo pulmonar o de infarto de miocardio los
resultados podrían haber sido más favorables. En este sentido, el uso de
ecocardiografía transtorácica o transesofágica (solo realizable en el
medio hospitalario) podría servir para identificar pacientes con más
probabilidad de beneficiarse del tratamiento. Por último, los
fibrinolíticos de última generación administrables en bolo, como la
tenecteplasa, podrían tener una mayor eficacia que la infusión de tPA.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2002.
Enlaces:
Palabras clave: Paro
cardiaco, Actividad eléctrica sin pulso, Resucitación cardiopulmonar,
Fibrinolisis, tPA, Tratamiento.
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