|
Dosis sustitutivas de corticoides
en el shock séptico
Artículo original: Annane
D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM,
Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant
E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA
2002; 288: 862-871.
Introducción: El shock séptico instaurado con
necesidad de drogas vasoactivas y ventilación mecánica presenta una
elevada mortalidad a pesar de las medidas de soporte vital; se especula
que en muchos casos podría existir una insuficiencia suprarrenal relativa
que hiciera a los pacientes menos sensibles a las catecolaminas endógenas
y exógenas, y que sería responsable en parte de su elevada
morbimortalidad. Estudios preliminares sugieren que el uso de
dosis sustitutivas de corticoides pueden reducir la necesidad de drogas
vasoactivas.
Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado
multicéntrico, se evaluó el efecto del tratamiento con hidrocortisona 50
mg iv cada 6 horas mas fludrocortisona 50 mcg vo cada 24 horas, durante
siete días, o placebo sobre la mortalidad a los 28 días de 300 pacientes con
shock séptico que requerían catecolaminas después de una adecuada
resucitación con volumen y precisaban ventilación mecánica. A todos los
pacientes se les realizó un test corto de ACTH, siendo etiquetados como
afectos de insuficiencia suprarrenal relativa a los que tenían un
cortisol tras estimulación no superior en 9 mcg/ml respecto del valor
basal. El objetivo principal del estudio fue analizar la mortalidad a los
28 días de los pacientes que presentaban una insuficiencia suprarrenal
relativa. La mortalidad global no difirió entre los que recibieron
corticoides y placebo. Presentaban insuficiencia suprarrenal
relativa 229 casos (76%), y entre ellos, la mortalidad a los 28 días fue
del 53% entre los que recibieron corticoides, y del 63% entre los que recibieron
placebo (hazard ratio mediante análisis de Cox: 0,67; IC 95% 0,47-0,95; p =
0,02). Los que recibieron corticoides no
presentaron mayor índice de complicaciones.
Comentario: Se trata de un ensayo clínico
largamente anunciado y esperado con metodología y resultados, por
desgracia, confusos y poco correctos. No se realizó
análisis por intención de tratar, sino que se estudió el resultado en
un subgrupo de pacientes definido a posteriori, los que después de
iniciarse el tratamiento resultó que tenían insuficiencia suprarrenal
relativa; se realizó un test estadístico
incorrecto (análisis de Cox, en vez de chi cuadrado; hay que señalar,
que realizando el chi cuadrado no se encuentra significación
estadística), y se realizó un test de una cola, cuando lo adecuado es de
dos colas, que hubiera arrojado igualmente resultados no significativos. Parece por tanto un ensayo con
resultados negativos que se hacen aparecer como positivos, y que por tanto
sugieren, pero no prueban, el beneficio de los corticoides en un subgrupo
de pacientes con shock séptico.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Shock
séptico, Corticoides, Mortalidad, Tratamiento.
Envía tu comentario para su
publicación |
