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  Artículo nº 467
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002.
Autor: Pedro Olaechea Astigarraga

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Mortalidad de la neumonía comunitaria grave

Artículo original: Rello J, Catalán M, Díaz E, Bodí M, Álvarez B. Association between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1030-1035.

Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección extrahospitalaria que más frecuentemente requiere ingreso en UCI. Sin embargo, su tratamiento aún resulta controvertido a pesar de las recomendaciones de diferentes grupos. No se conoce bien la relación entre las diferentes pautas antibióticas y el pronóstico en los pacientes con NAC grave.

Resumen: Se trata de un estudio retrospectivo y observacional que incluye 460 pacientes procedentes de dos estudios españoles entre 1991 y 1999. Se clasifican los pacientes según la pauta antibiótica inicial en ocho grupos, siendo el más frecuente el de aquellos pacientes que recibieron conjuntamente betalactámico y macrólido (261 pacientes). Se estudia el APACHE II al ingreso, el porcentaje de pacientes intubados, la presencia de shock y la mortalidad en cada grupo. La mortalidad más baja ocurre en pacientes que recibieron macrólido con otro antimicrobiano (27,2%), o macrólido solo (11,1%), mientras que la más alta se produjo en aquellos que recibieron aminoglucósidos, aunque estos pacientes estuvieron más frecuentemente en shock o fueron intubados. Quince pacientes (mortalidad 60%) fueron tratados sólo con aminoglucósidos y 50 en combinación con otros antibióticos (mortalidad 34%). También padecieron mayor proporción de fracaso renal. No falleció ningún paciente de los que fueron tratados con betalactámico/inhibidor de betalactamasas.

Comentario: En este trabajo se describe la mortalidad de los pacientes con NAC grave y se relaciona con el empleo de diferentes antibióticos, por lo que proporciona información poco conocida en pacientes que requieren ingreso en UCI. Sugiere que se eligieron antibióticos en función de la gravedad y que la utilización de macrólidos en asociación con betalactámico o betalactámico/inhibidor de betalactamasas es una alternativa segura y efectiva. Tiene importantes limitaciones en cuanto a no considerar otras variables que influyen en la mortalidad (utilización de antibióticos previos, tiempo de inicio, bacteriología, equiparación de gravedad entre grupos, etc.), y no incluye (por la época en que fueron realizados) las nuevas fluorquinolonas, por lo que es necesario llevar a cabo estudios randomizados para resolver esta cuestión. Mientras tanto parece razonable, en la actualidad, seguir las recomendaciones que se han realizado y evitar la administración de aminoglucósidos a estos pacientes.

Pedro Olaechea Astigarraga
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2002.

Enlaces:

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, Antibioterapia empírica, Mortalidad, Pronóstico, Tratamiento.

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Comentario al Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002:
Mortalidad de la neumonía comunitaria grave
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Autor: Federico Gordo Vidal

Aunque según las guías de la ATS en el caso de neumonía extrahospitalaria grave el tratamiento empírico de elección pudiera ser la combinación de cefotaxima o ceftriaxona con levofloxacino: ¿Cuál debe ser considerado en estos momentos el macrólido de elección para asociar con el agente beta-lactámico? ¿Disponéis en vuestros centros de azitromicina iv?. ¿Sigue siendo útil la asociación de rifampicina?. Otra cuestión es en caso de diagnóstico de neumonía por Legionella ¿Cuál es en estos momentos el agente específico de elección?

Saludos

Federico Gordo Vidal
Unidad de Cuidados Criticos
Fundación Hospital Alcorcón
fgordo@fhalcorcon.es / federicogordo@yahoo.es
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2002.

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Respuesta al comentario al Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002:
Mortalidad de la neumonía comunitaria grave
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Autor: Daniel Rovira

El macrólido de elección es la claritromicina. Azitromicina IV en Argentina no hay disponible, además no es recomendada para neumonía grave dado que no alcanza niveles óptimos en sangre.

No es útil la rifampicina en esta patología.

Para la Legionella el ATB de elección es cualquier fluoroquinolona.

Daniel Rovira
Servicio de Terapia Intensiva
Hospital Italiano
Rosario, Argentina
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2002.

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Respuesta a los comentarios al Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002:
Mortalidad de la neumonía comunitaria grave
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Autor: Pedro Olaechea Astigarraga

Aunque el comentario de Federico Gordo no se refiere exactamente al artículo de Rello y colaboradores si que plantea unas cuestiones que generan muchas dudas en el tratamiento de la neumonía comunitaria grave (NAC), especialmente aquélla que requiere ingreso en Cuidados Intensivos.

En mi opinión no podemos servirnos de los estudios de tratamiento realizados a pacientes menos graves (con mortalidad inferior al 5 %) para aquéllos que requieren ingreso en UCI (mortalidad del 30 %). Lo que tenemos hasta ahora son recomendaciones de expertos que para el caso de NAC en UCI se basan solamente en eso. Parece buena idea sustituir eritromicina por otro macrólido por sus efectos secundarios, pero que yo sepa, no hay estudios en pacientes en UCI que demuestren la superioridad de claritromicina (recomendado por la British Thoracic Society) sobre azitromicina (recomendado por la American Thoracic Society) o viceversa. Ambas recomendaciones se apoyan en un bajo nivel de evidencia, por lo que yo no me atrevo a afirmar la superioridad de una sobre otra en los pacientes a los que nos referimos.

Creo que la asociación con rifampicina para el tratamiento de la neumonía por Legionella grave nunca ha demostrado su utilidad, aunque desde hace tiempo se ha venido empleando asociada a un macrólido. Seguramente el empleo de fluorquinolonas solas puede ser suficiente, pero tampoco está demostrado con la evidencia con la que hoy en día entendemos la medicina.

Próximamente  aparecerá un  artículo de “punto de vista” en Medicina Intensiva escrito por Jesús Insausti y por mi en el que hacemos una reflexiones sobre estos temas, abordamos las dudas que tan acertadamente se plantean en esta discusión en REMI, y reclamamos ensayos de tratamientos específicamente dirigidos a pacientes en UCI. A este artículo os remito.

También y para dentro de pocos meses podréis ver un documento de consenso realizado por miembros de la SEPAR (área TIR), la SEIMC (grupos de infección comunitaria y de enfermedades infecciosas en pacientes críticos) y la SEMICYUC (grupo de trabajo de enfermedades infecciosas) sobre NAC grave. Desde un abordaje multidisciplinar trataremos de aclarar en la medida de lo posible estas cuestiones o al menos reflejar hasta dónde llega la exactitud de nuestros conocimientos.

Pedro Olaechea Astigarraga
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de Galdakao, Vizcaya
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2002.

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Respuesta a los comentarios al Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002:
Mortalidad de la neumonía comunitaria grave
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Autor: Federico Gordo Vidal

Gracias por vuestra pronta respuesta.

Estoy completamente de acuerdo en que no existe ninguna evidencia "adecuada" sobre el tratamiento antibiótico de elección en el paciente con neumonía comunitaria grave ingresado en UCI; fundamentalmente estoy de acuerdo en lo referente a la rifampicina, que en mi conocimiento no ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos ("aunque figure en todos los textos"), aunque sí parece que en estudios in vitro ha demostrado un posible efecto sinérgico con la eritromicina.

Posiblemente el tratamiento más adecuado en estos momentos sea la asociación de cefotaxima y levofloxacino, como recomienda la American Thoracic Society, pero tampoco estoy seguro de esta afirmación; aun así, seguiremos la "medicina basada en las recomendaciones". Leeré con atención vuestro artículo en Medicina Intensiva y el futuro consenso.

En fin, gracias y esperaremos futuros ensayos clínicos sobre el tema.

Federico Gordo Vidal
UCC Fundación Hospital Alcorcón
fgordo@fhalcorcon.es / federicogordo@yahoo.es
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2002.

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última modificación: 01/07/2007