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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Art. especial 1. Vol 2 nº 12, diciembre
2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
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La especialidad de Medicina Intensiva en Europa
Comentario: Lluis Cabré Pericas
Comentario: Pablo Monedero
Comentario: Antonio Blesa Malpica
A fin de garantizar la libre circulación de
profesionales por la Unión Europea, como exige el tratado de Maastricht,
en 1996 se publicó una directiva por la que los Estados miembros están
obligados a armonizar sus sistemas de formación de especialistas médicos.
Ya en 1958 se había creado en la entonces Comunidad Económica Europea la "Unión
Europea de Especialistas Médicos" (UEMS) (1),
cuya misión era establecer
directrices para promover la convergencia de los países miembros en la
práctica y la docencia de las especialidades médicas. En la especialidad de
Cuidados Intensivos dicha labor armonizadora, asignada inicialmente a la sección de
Anestesiología de la UEMS, quedó finalmente encomendada a una Comisión
Conjunta Multidisciplinaria ("Mutidisciplinary Joint Committee of
Intensive Care Medicine", MJCICM), que se pensó reflejaba mejor la naturaleza
multidisciplinaria de la especialidad y contribuiría a evitar su fragmentación. En la
web de la UEMS se transcriben las notas de la reunión del 23 de octubre de
1998 celebrada en Bruselas, en la que se acordó la creación de la MJCICM
(2), sin la participación de ningún intensivista español. En ella
se hace referencia al sistema de especialidades vigente en España, único
país de la Unión Europea en que la Medicina Intensiva era una especialidad primaria, señalándose que, al no ser
especialidad primaria en al menos dos países, no se le podría dar tal
consideración. El Dr. Burchardi, presidente de la Sociedad Europea
de Medicina Intensiva (ESICM) comenta en esta reunión que "los españoles están
insatisfechos con el sistema de especialidades vigente en su país, y perciben
que dicho sistema es producto de una decisión política" (????). Las tareas
(3) que se ha encomendado la MJCICM, formada en 1999, son:
-
La armonización de la práctica y la
formación en
Cuidados Intensivos en Europa, con el establecimiento de unos
requisitos mínimos.
-
La evaluación individual de la formación de los
especialistas por medio de un examen.
-
La valoración y acreditación de la calidad de la formación y la
práctica de los Cuidados Intensivos en los centros donde se realiza
dicha formación, por medio de un programa de visitas.
Hay que señalar que ni la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva (ESICM) ni la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos
Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) tienen capacidad de voto en la
Comisión, facultad que corresponde en exclusiva a los representantes de
las especialidades primarias. Sobre un total de 20 miembros de la
Comisión, los 3 representantes de la ESICM y el único representante de
la ESPNIC tienen solo capacidad consultiva. Los tres representantes (como
máximo) de la ESICM deben ser "preferentemente de distintas
disciplinas", es decir, de distintas especialidades primarias, entre
las que no se cuenta la Medicina Intensiva española. La estructura de la
citada Comisión anula por tanto no solo cualquier capacidad de voto de
los intensivistas españoles, sino que también nos priva de la
posibilidad de expresar nuestras opiniones.
Desde su formación, la Comisión (MJCICM), con la
aprobación de la UEMS, ha desarrollado las siguentes declaraciones y
recomendaciones (4):
Definición de los Cuidados
Intensivos
La Medicina de Cuidados Intensivos combina la actividad
coordinada y en colaboración de médicos, enfermeras y otros
profesionales en la asistencia a los pacientes con fallo de uno o varios
órganos que supone riesgo vital, lo que incluye la estabilización después
de intervenciones quirúrgicas graves. Implica un manejo continuo que
incluye monitorización, diagnóstico, el soporte de las funciones vitales
comprometidas y el tratamiento de las enfermedades subyacentes.
Condiciones estructurales para
la formación en Medicina Intensiva
La competencia en Medicina Intensiva se puede adquirir
por médicos que ya han conseguido su certificación en una especialidad
primaria, como Anestesiología, Medicina Interna, Pediatría, Neumología,
Cirugía, etc. Durante dos años más de formación específica a tiempo
completo en Cuidados Intensivos debe completarse la adquisición de un
conjunto específico de conocimientos y habilidades que configuran el
programa de formación en Cuidados Intensivos. Pueden aceptarse
de seis a doce meses del periodo de entrenamiento en la especialidad
primaria como parte del periodo de formación específica si el programa
educativo de la especialidad primaria incluye dicho periodo de formación
a tiempo completo en Medicina Intensiva.
Formación médica continuada
Se establecerá de acuerdo a las recomendaciones y
directrices publicadas de la UEMS, adaptadas a las propias de cada Estado.
Criterios para la acreditación
de los centros para la formación en Medicina Intensiva
La Unidad de Cuidados Intensivos debe estar dirigida
por un especialista autorizado para impartir formación de postgrado en
Medicina Intensiva. Dicha autorización la otorgan las autoridades de cada
país. Los cuidados del paciente deben proporcionarse de forma continua
las 24 horas del día, por médicos especialistas en Medicina Intensiva y
médicos en formación (residentes) de los distintos departamentos
implicados en Cuidados Intensivos. La Unidad debe tener un mínimo de 6
camas, y el 40% de las estancias deben estar ocupadas por pacientes que
reciben soporte vital (salvo que las normas de cada país sean más
exigentes), y debe ofrecer al médico en formación la suficiente práctica
para cumplir los requisitos especificados en el catálogo de la
especialidad. El hospital debe disponer de servicio de consulta en
determinadas áreas (pertenecientes a especialidades médicas,
quirúrgicas y servicios centrales), servicios que estarán disponibles en el mismo
hospital o cercanos a él.
En el número de noviembre
de 2002 de la revista Intensive Care Medicine (5)
se ha publicado un documento de la ESICM (6),
que desarrolla los anteriores aspectos y concreta el programa básico de
formación en la especialidad de Medicina Intensiva y el programa de
visitas de acreditación a las unidades en que se vaya a impartir la formación en la
especialidad. En el apéndice de esta publicación se listan los
representantes actuales de las distintas secciones de la UEMS que
conforman el Comité Conjunto. Dicho listado consta de 20 miembros: cuatro
alemanes, tres holandeses, tres belgas, tres de Reino Unido y Escocia, dos
suizos, dos portugueses, un irlandés, un danés, uno de procedencia no
citada y, como no podía ser de otra forma con la estructura del Comité, ninguno español.
La Medicina Intensiva
española no tiene voz ni voto en la construcción de la especialidad europea. Esta privación
de derechos no es un hecho coyuntural o circunstancial, sino que se
encuentra institucionalizada. Sea cual sea la vertebración de la
especialidad europea en el futuro, debe exigirse como un derecho
irrenunciable que se nos de un trato igual que a los especialistas de
todos los demás estados miembros de la Unión Europea.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2002.
Enlaces:
-
Unión Europea de Especialistas Médicos [UEMS]
-
Comisión Conjunta Multidisciplinaria de Medicina
Intensiva (MJCICM) de la UEMS: Creación
de la MJCICM (acceso comprobado 2 diciembre 2002)
-
Comisión Conjunta Multidisciplinaria de Medicina
Intensiva (MJCICM): [HTML]
(acceso comprobado 2 diciembre 2002)
-
Documento de la MJCICM: Propósito y objetivos;
definición de Medicina Intensiva [HTML]
(acceso comprobado 2 diciembre 2002)
-
De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM
Statement: Intensive Care Medicine in Europe - structure, organisation
and training guidelines of the multidisciplinary joint committee of
Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European Union of Medical
Specialists (UEMS). Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511. [Resumen]
-
Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) [ESICM]
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo
especial nº 1. Vol 2 nº 12,
diciembre 2002.
Autor: Lluis Cabré Pericas
El artículo que se cita del
Intensive Care Medicine tiene
varios errores de concepto, y no
es de extrañar ya que los autores
no son intensivistas. Confunden la especialidad médica con la unidad o el
servicio de Medicina Intensiva.
Creo que todos estaremos de acuerdo que el trabajo diario en la UCI es
multidisciplinar (intensivistas,
cirujanos, neumólogos, enfermeras, auxiliares, etc...); pero la
especialidad es una especialidad médica, no de
enfermeras, y la mejor forma de
formar a los futuros intensivistas es la española. Es por eso que los
suizos han realizado un sistema muy parecido al nuestro.
Últimamente ha salido un trabajo en JAMA que demuestra que la
mortalidad y la estancia disminuyen
en aquellas unidades que están
llevadas por intensivistas. Creo
que no tenemos que ceder, ya que
nuestro modelo es el mejor y actualmente por lo menos en nuestro país así
lo demostramos diariamente. Lo de la fusión e ideas similares han pasado
a la historia ya que no hay nadie que se pueda equiparar a nuestro grado
de conocimiento y preparación en cuanto al enfermo crítico se refiere.
A título personal creo que hay que defender nuestra especialidad a
ultranza y aconsejar a nuestros compañeros europeos que cuando vengan a
España si por desgracia enferman de forma grave,
pregunten antes en el hospital en el que están, si hay servicio de
MEDICINA INTENSIVA y por supuesto si está llevado por intensivistas. Si
no es así mejor que se repatríen, por bien de su salud o que soliciten el
alta voluntaria y sean trasladados a un centro hospitalario con garantías.
Lluis Cabré
Médico Intensivista
Vicepresidente de la SEMICYUC
10654lcp@comb.es
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
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Revista Electrónica de
Medicina Intensiva
Comentario al artículo especial nº 1. Vol 2 nº 12, diciembre 2002
Autor: Pablo Monedero
Sr. Director:
El artículo del Dr. Palencia (1) refleja claramente la
situación de la Medicina Intensiva española, aunque no sea cierto que
“no tiene voz ni voto en la construcción de la especialidad europea”
porque disponen de representantes en la Sociedad Europea de Cuidados
Intensivos (ESICM). Su queja de “privación de derechos” y su
exigencia “como un derecho irrenunciable que se nos dé un trato igual
que a los especialistas de todos los demás estados miembros de la Unión
Europea” es una contradicción, que refleja cómo
los intensivistas “primarios” españoles pretenden ignorar la
realidad. La realidad consiste en que la medicina intensiva es una especialidad
multidisciplinar y que tanto la Unión Europea de Médicos
Especialistas (UEMS) como la Comisión de Gobierno Europeo están de
acuerdo en este concepto, como se afirma en la declaración de la ESICM
publicada en septiembre (2). Pretender mantener en España una
especialidad primaria de Medicina Intensiva es ir en contra de la
construcción europea e impedir el libre movimiento de profesionales médicos,
lo que no va a ser permitido por la organización médica ni por los órganos
de gobierno europeos. La postura del Dr. Cabré en su comentario (3), que
quiero suponer que no coincide con la posición oficial de la SEMICYUC a
pesar de ser su vicepresidente, es el modo equivocado de afrontar el
problema que tienen planteado los intensivistas “primarios” españoles.
La medicina intensiva como especialidad primaria está en vías de extinción
y no se arregla nada con afirmaciones ofensivas para nuestros colegas
europeos (afirmar que los profesores De Lange, Van Aken y Burchardi no son
intensivistas es vergonzoso) o arrogándose la exclusividad en la ciencia
y experiencia del manejo de los pacientes críticos, despreciando el
trabajo de otros profesionales que llevamos años cuidando adecuadamente a
nuestros pacientes críticos. En Europa nosotros y nuestros colegas nos
denominamos “anestesiólogos intensivistas” y el número de
intensivistas anestesiólogos europeos es muy superior al de
“intensivistas primarios” españoles. Es necesario un esfuerzo por
parte de los actuales dirigentes de la SEMICYUC para no perpetuar el
problema, engañando a los médicos que quieren formarse en medicina
intensiva y que se les cierren las
puertas en Europa por ofrecerles una especialidad primaria vía MIR, que
no estará reconocida y que dejará de existir en breve. Los miembros de
la SEMICYUC deben darse cuenta de que su trabajo no está amenazado, sino
que para “que se nos dé un trato igual que a los especialistas de todos
los demás estados miembros de la Unión Europea” necesitan buscar una
solución que armonice nuestra organización y práctica en España a la
existente y requerida en Europa. Esa solución pasa necesariamente por
establecer conversaciones con otras especialidades médicas e iniciar las
vías de acceso a la medicina intensiva a través de especialidades
primarias, como Anestesiología, Medicina Interna, Cirugía, Pediatría,
... para no perpetuar el problema español. ¿Tendrá la SEMICYUC la visión
de futuro necesaria o habrá que imponérsela desde el exterior por presión
política?
- Eduardo Palencia Herrejón. La especialidad de Medicina Intensiva en
Europa. REMI 2002; 2 (12): A1.
- De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM statement: Intensive care
medicine in Europe – structure, organisation and training guidelines
of the MJCICM of the UEMS. Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511.
- Lluis Cabré. Comentario al artículo especial nº 1, Vol 2, nº 12,
diciembre 2002. REMI
Pablo Monedero, M.D., Ph.D., E.D.I.C.
Representante español en la Sociedad Europea de Anestesiología.
Miembro de la Sección de Críticos de la Sociedad Española de
Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Director del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos de la
Clínica Universitaria de Navarra.
Profesor de Anestesiología y Cuidados Intensivos de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Navarra.
Clínica Universitaria. Facultad de Medicina/School of Medicine.
Universidad de Navarra
Pamplona (ESPAÑA/SPAIN)
http://www.unav.es/anestesia/
Tfno: +34- 948- 255400. Busca/Page 343
Fax: +34- 948- 296500
e-mail: pmonedero@unav.es
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
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Revista Electrónica de
Medicina Intensiva
Comentario al artículo especial nº 1. Vol 2 nº 12, diciembre 2002
Autor: Antonio Blesa Malpica
Sr. Director:
Tras la lectura detenida de la carta del Dr. Pablo
Monedero, quisiera puntualizar algunas precisiones. En
primer lugar, reclamar un
derecho no se contradice con
su privación, sino que la reafirma. Se reclama aquello
de lo que uno se siente privado. Y la realidad de
España es que la Medicina Intensiva (MI) es una
especialidad legalmente "primaria" desde 1978, tan
primaria como la Anestesia y considerándonos los
intensivistas tan "primarios" como nuestros colegas
anestesistas. Si de opiniones se trata, el hospital es el paradigma
de lo multidisciplinar. Llegando al absurdo, podríamos
decir que la Anestesia, es asimismo
multidisciplinar al precisar de la
figura del cirujano, para completar su
principal función, que es la de hacer que éste
pueda trabajar y el paciente lo soporte. Sé
que la anestesia tiene otros
campos como puede ser el del dolor,
si bien no se ha reconocido a Anestesia su
monopolio…
No me extraña que tanto la UEMS como la Comisión de
Gobierno Europeo sean de esa opinión, por que a fin
de cuentas reflejan la opinión de
profesionales que en sus países
tienen a la MI como sub/superespecialidad.
Así que por propia coherencia no pueden opinar de otra
forma. Sin embargo de los Pirineos para abajo y en sus
UCI lo que se evidencia es que la MI es tan
especialidad como pueda serlo la Cardiología o la
propia Anestesia. Al menos cumple con las premisas
para serlo, como recordaba Abizanda en su escrito a
esta misma web. Y me parece que intentar mantener la
especialidad como independiente ni socava los
principios constitucionales de la Unión Europea (UE),
ni los intensivistas españoles debemos ser tan
importantes como para que la UE corra peligro de
disgregarse por ello.
El Dr. Monedero me perdonará,
pero basta ojear el índice de
cualquier texto de Anestesia para objetivar
que se parece bien poco a cualquiera de Cuidados
Intensivos. Tenemos áreas comunes, pero no somos
iguales. También en libros de Medicina Interna puede
encontrar capítulos de Cuidados Intensivos, sin que
ello signifique la equiparación de especialidad. Y si
me apura, en mi humilde entender, la MI es una
especialidad tan horizontal, como la Medicina Interna,
diferenciándose en tipos
de pacientes, niveles de gravedad,
aproximaciones diagnósticas,
técnicas de monitorización y
tratamiento… e incluso con otras especialidades
a las que damos soporte tanto Vds. en el
quirófano como nosotros después de él.
Nada
tengo que objetar al anestesista que se dedica
en exclusividad al paciente critico, aunque probablemente
debió elegir la vía formativa de la MI cuando tuvo
oportunidad de hacerlo. A fin
de cuentas los intensivos españoles
nacen hace 30 años, en la Clínica de
la Concepción de mano del Dr. Jiménez Díaz (el Dr.
Alfredo Arias, anestesista que fue su primer jefe) y
fueron múltiples facultativos, de otras especialidades,
los que optaron por dedicarse a este tipo de
pacientes. Esta historia también se repitió en mi
hospital, pionero de 1971, en el seno del Servicio de
Anestesia, siendo cardiólogos, internistas, y
anestesistas los que hicieron su elección exclusiva.
Esos especialistas formaron la doctrina que luego nos
enseñaron a los intensivistas "primarios". Así que no
me parece procedente volver a reescribir la historia.
Y si es
cuestión de número, pues para eso están las
elecciones que ya sabemos que la democracia es el
menos malo de los sistemas de representación popular.
Quiero decir que los intereses de muchos, no deben
aplastar los derechos de unos pocos (más o menos unos
3.000 en el país). Y si
por ser exclusivos tenemos que desaparecer
habremos de plantearnos, con las necesarias
distancias, desde el futuro de la "Ñ" a la
eliminación de olivos y vides, para mejor beneficio de
franceses, italianos, y griegos.
La Medicina Intensiva española,
en mi todavía humilde opinión,
está asentada como una especialidad más, y no
se arroga exclusividades, pero tampoco quiere
injerencias de otros por numerosos que sean. Está
demostrada la efectividad y eficiencia de los
intensivistas en el cuidado del paciente critico
(horrible denominación), que hasta el Wall Street
Journal (Nov 21; 2002) se ha hecho eco del estudio de
Pronovost origen de estas cartas.
Perder lo conseguido
hasta ahora no parece camino recomendable, por mucho
título de "anestesiólogo
intensivista" que se desee colgar.
O se es una cosa o la otra, pues los enciclopedistas
desaparecieron de la faz de la tierra hace
siglos. Y desde luego la imposición, no parece
moneda de uso adecuada en la civilizada y culta
sociedad europea.
Dos acotaciones pre-terminales:
a) En el artículo
que usted cita no aparece un solo
español, ni siquiera anestesista,
y
b) La SEMICYUC no engaña a nadie, pues a
nadie persigue para que se transforme en intensivista.
Y finalmente mi asombrada enhorabuena por la
capacidad de videncia mostrada en su artículo.
En cualquier caso no ha de preocuparse. Como
"anestesiólogo intensivista" no tendrá problema ni en
seguir construyendo Europa ni en el libre tráfico
de profesionales médicos. El
problema será solo nuestro que
como intensivistas "primarios" no podremos
disfrutar de los beneficios de la magna EUROPA.
Sin acritud, un cordial saludo.
Antonio Blesa
Representante de mi mismo
Médico Intensivista (solo)
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
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