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Ventilación protectora en lesión pulmonar aguda y síndrome de distress
respiratorio agudo
Artículo original:
Eichacker
PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X, Natanson C. Meta-analysis
of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials
testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1510-1514.
Introducción:
La estrategia protectora con VT bajos (5-7 ml/kg) se ha demostrado
beneficiosa en pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA. Sin embargo,
no todos los ensayos publicados al respecto obtienen los mismos
resultados. El objetivo de este meta-análisis es explicar estas
discrepancias analizando las ramas de tratamiento en los 5 ensayos
publicados, criticando las bases que recomiendan la ventilación con VT
bajos en estos pacientes.
Resumen:
Desde 1990 se han publicado 5 ensayos clínicos al respecto. Dos de ellos
demostraban incrementos significativos en la odds ratio para la
supervivencia en pacientes tratados con bajos VT. En cambio, los 3
restantes encontraban una disminución no significativa en la odds ratio
para el mismo asunto (tabla I).
En los 2 ensayos con resultado positivo para la
estrategia protectora, los VT del grupo control prealeatorización eran de
665 y 646 ml, con presiones plateau de 29 y 30 cm de H2O. Tras
la aleatorización, los VT controles subieron a 12 ml/kg (incremento del
17 y 18%), y las presiones habían aumentado a 36 y 34, claramente
superiores al del grupo estudio con VT bajos (6 ml/kg), con presiones
plateau de 28 y 25.
En cambio, en los 3 ensayos sin efecto beneficioso
los VT del grupo control postaleatorización son inferiores, cercanos a
los 10 ml/kg, y las presiones plateau eran de 31, 27 y 30 cm de H2O,
iguales a los valores prealeatorización de los estudios beneficiosos,
pero sensiblemente inferiores a las cifras postaleatorización de estos
estudios (p<0,001) con valores cercanos al umbral considerado como
“peligroso” (35 cm H2O).
En opinión de los autores, estas diferencias
significativas en los grupos controles postaleatorización son la causa de
las discrepancias obtenidas en los ensayos. En 3 estudios, los grupos
controles eran ventilados con VT que producen presiones en vía aérea
seguras y cercanas a la práctica habitual en los pacientes con SDRA.
Comparada la estrategia protectora con VT bajos con la rama control de
estos ensayos, los resultados no son beneficiosos e incluso se obtiene un
aumento en la mortalidad no significativo. Sin embargo, en los otros 2
ensayos, los grupos controles eran ventilados con VT “tradicionales”,
pero superiores a la práctica habitual. De esa forma, y según los
autores, ninguno de estos 2 estudios puede determinar si el aumento de los
VT y de las presiones en vía aérea incrementaron la mortalidad o si fue
la disminución de los VT la que mejoró los resultados en los grupos
estudiados.
Los estudios de Stewart, Brochard y Brower obtienen
en los grupos tratados con VT bajos P plateau similares o inferiores a las
de los grupos controles, no encontrando reducción de la mortalidad con la
estrategia protectora. Por tanto, presiones plateau más bajas con VT
bajos no deberían poder explicar el aumento de la odds ratio en
supervivencia registrado en los otros dos ensayos.
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Tabla: Nº pacientes, volumen tidal estudiado y
mortalidad
|
| Autor: |
Vt bajo (ml/kg)
|
Vt control (ml/kg) |
Mortalidad
Vt bajo (%) |
Mortalidad
control (%) |
p
|
| Amato |
6,1
±
0,2 |
11,9
±
0,5 |
38 |
71 |
< 0,001 |
| Stewart |
7,2
±
0,8
|
10,6
±
0,2 |
50 |
47 |
0,72 |
| Brochard |
7,2 ±
0,2 |
10,4 ±
0,2
|
47 |
38 |
0,38 |
| Brower |
7,3 ±
0,1 |
10,2 ±
0,1
|
50 |
46 |
0,60 |
| ARDSNet |
6,3 ±
0,1
|
11,7 ±
0,1 |
31 |
40 |
0,007 |
|
| |
Comentario:
Los autores
apoyan la idea de que los grupos controles, tratados con una estrategia
ventilatoria convencional, emplean VT y presiones superiores a la práctica
habitual en los pacientes con SDRA. En los trabajos de Amato y del grupo
ARDSNet, los VT controles eran de 11,9 y 11,7 ml/kg, superiores al valor
de 9 ml/kg que, según el estudio del Grupo Internacional de Ventilación
Mecánica, es la media con que ventilamos a nuestros pacientes (incluyendo
a aquellos con SDRA) en modo asistido (Am J Respir Crit Care Med, 161, p
1450). La odds ratio combinada de supervivencia en los 3 trabajos “no
beneficiosos” fue de 0,80 con un intervalo de confianza de 0,54 a 1,18,
de ahí que los autores teoricen incluso con un posible efecto deletéreo
de la estrategia protectora. Sin embargo, estos estudios son demasiado
pequeños (y con muy baja potencia) como para sacar conclusiones por
ausencia de eficacia demostrada. Incluso si agrupásemos los 3 trabajos
(una población global de 288 pacientes), la diferencia en mortalidad
entre los grupos con diferentes VT no sería estadísticamente
significativa. El escaso tamaño muestral de estos tres trabajos, 288
pacientes frente a 861 del ARDSNet, impide obtener resultados más claros
y debería impedir sacar tales conclusiones. Otros aspectos a tener en
cuenta, como así lo sugieren los autores de este metaanálisis, son los
posibles efectos adversos derivados de la ventilación con VT bajos, tales
como la necesidad de altos niveles de sedación, el bloqueo neuromuscular
o la hipercapnia alcanzada, así como su repercusión hemodinámica.
Hechas estas matizaciones, deberíamos considerar varias limitaciones
de este metaanálisis, además de las inherentes a su propio diseño: su
escaso tamaño, el bajo número de estudios publicados, la escasa adecuación
de su método estadístico (separan los estudios en beneficiosos o no
dependiendo de las diferencias en mortalidad) con intervalos de confianza
inadecuados, o el empleo de dos variables primarias, los VT y las
presiones plateau, medidas e interpretadas en cada uno de los 5 ensayos de
manera diferente (en algunos casos ni siquiera mencionado), lo que podría
cuestionar los resultados obtenidos.
Hasta la fecha, el trabajo del grupo ARDSNet ha sido uno de los más
serios publicados, sentando las bases de cómo debe ser la ventilación en
los pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA y recomendando el empleo
de VT bajos, estrategia que debería ser la práctica habitual en nuestros
pacientes mientras no se demuestre lo contrario.
Jose Peral Gutiérrez de Ceballos
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2003.
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Palabras clave:
Lesión pulmonar aguda, Síndrome de distress respiratorio agudo,
Ventilación mecánica, Ventilación con volumen bajo, Tratamiento.
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