Factores que influyen en la decisión de retirar la ventilación mecánica en los enfermos terminales

Articulo original: Cook D, Rocker G, Marshall J, Sjokvist P, Dodek P, Griffith L, Freitag A, Varon J, Bradley C, Levy M, Finfer S, Hamielec C, McMullin J, Weaver B, Walter S, Guyatt G; Level of Care Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the intensive care unit. N Engl J Med 2003; 349: 1123-1132. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo].

Introducción: La instauración y el mantenimiento de medidas "extraordinarias" de soporte vital (ventilación mecánica, drogas vasoactivas, diálisis, etc.) en sujetos con enfermedades crónicas gravemente discapacitantes o en situaciones con escasa esperanza de vida es una realidad cada vez más cotidiana en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), y plantea difíciles problemas éticos sobre la limitación del esfuerzo terapéutico (LET). Estudios previos han puesto de manifiesto que, en muchos casos, la muerte viene precedida por la decisión de limitar el soporte vital. El grado y el modo en que en estas decisiones participan el enfermo, los allegados y los profesionales (médicos y de otros estamentos) varía sin embargo en distintos ámbitos, sin que se conozcan adecuadamente los factores que influyen en la toma de decisiones.

Resumen: Se realizó un estudio observacional en 15 UCI de Norteamérica, incluyendo 851 pacientes en ventilación mecánica, a fin de evaluar los factores que influían en la decisión de los médicos de retirar la ventilación mecánica previa a la muerte del enfermo (destete terminal). Fallecieron el 17,2% mientras recibían ventilación mecánica, y el 19,5% después de practicarse el destete terminal. De los factores analizados, la decisión médica de llevarlo a cabo estuvo influida no por la edad, la gravedad de la enfermedad o la presencia de disfunción de órganos, y sí por la percepción del médico de los deseos del enfermo, la predicción por parte del médico de una escasa probabilidad de supervivencia (menor del 10%) o de un grave déficit cognitivo futuro, y el uso de inotropos o vasopresores.

Comentario: El estudio destaca que la decisión del médico de limitar el esfuerzo terapéutico se ve influida más por razones subjetivas no fáciles de cuantificar que por factores fisiológicos mensurables. En la decisión del médico intervienen sin duda estos factores, pero se desconoce el modo en que los procesa y racionaliza. El estudio, metodológicamente confuso, deja la impresión de que la elección de variables ha sido incompleta y arbitraria, no analiza los determinantes de las predicciones y percepciones de los médicos participantes y, sobretodo, no informa de la influencia de las opiniones del enfermo y sus allegados en la toma de decisiones, lo que revela un inaceptable tono paternalista.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2003.

Enlaces:

• Withholding and Withdrawing Life Prolonging Medical Treatment. Guidance for Decision Making. British Medical Association, 2nd edition, 2001. [Libro, Texto completo HTML]
• Recommendations for End-of-Life Care in the ICU. Crit Care Med 2001: 2332-2348. [PDF]
• Beal A. Terminal extubation. Pulmonary Perspectives 2002; 19: 1-4. [PDF]
• Archivo REMI sobre ética: http://remi.uninet.edu/archivo/A03/etica.htm
• Artículos REMI sobre ética: http://remi.uninet.edu/indice/IT03.htm
• Palencia E. Limitación del esfuerzo terapéutico en las UCI españolas. REMI 2002; 2 (1): 280.