Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 8. Vol 3 nº 12, diciembre
2003.
Autor: Ana de Pablo Hermida, Gloria Andrade
Vivero, Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2003/12/REMIC008R.htm
Ictus isquémico
masivo en una mujer joven: disección espontánea de arteria carótida
interna
Pregunta nº 1:
Las medidas iniciales que se deben instaurar en un paciente con infarto cerebral
extenso cuya situación neurológica se deteriora debido a la formación de edema
cerebral, de acuerdo con la American Heart Association, son: La respuesta correcta es: c) Agentes osmóticos e
hiperventilación moderada. Las recientemente publicadas guías clínicas de la
American Stroke Association (1) y la European Stroke Initiative (2) recomiendan
el uso inicial de agentes osmóticos (manitol, suero salino hipertónico...) en
los enfermos con deterioro neurológico secundario a hipertensión endocraneal en
el seno de un infarto hemisférico. Sin embargo, algunos autores sugieren que el
control de PIC mediante agentes osmóticos podría ser perjudicial debido a que la
reducción del volumen en el hemisferio contralateral, que mantiene intacta la
barrera hematoencefálica y la autorregulación cerebral, podría ser más
pronunciada que en el hemisferio infartado, incrementando la lesión secundaria
del tejido sano. La hiperventilación moderada se considera una
medida contemporizadora para ganar tiempo mientras se instauran otras medidas
más definitivas de control de la hipertensión intracraneal. Se ha recomendado la instauración precoz de
modalidades terapéuticas más agresivas, como la hipotermia y la cirugía
descompresiva, argumentando que la supervivencia y recuperación funcional
mejorarían si el tratamiento se instaura incluso antes de que comience el
deterioro clínicamente evidente. La
colaboración
Cochrane ha revisado una variedad de opciones terapéuticas en el ictus
isquémico agudo, encontrando escasa evidencia que apoye el empleo de ninguna de
ellas (manitol, corticoides, descompresión quirúrgica, hipotermia: 3-6). Una
reciente revisión publicada por Hofmeijer (7) concluye que no existe ninguna
modalidad terapéutica que haya demostrado eficacia en el infarto hemisférico.
Pregunta nº 2:
Los factores que influyen de forma más decisiva en
la eficacia de la hemicraniectomía descompresiva en el ictus isquémico son: La respuesta correcta es: d) Amplitud y precocidad. Debido a las limitaciones que presenta el
tratamiento médico en el control de la hipertensión endocraneal, se ha propuesto
el uso de cirugía descompresiva en los pacientes con deterioro neurológico en el
seno del ictus isquémico (5). Esta técnica reduciría la PIC preservando el flujo
sanguíneo cerebral, por lo que prevendría el daño cerebral secundario. La precocidad de la técnica podría obtener
mejores resultados tanto en supervivencia como en recuperación funcional,
mejorando la hemodinámica cerebral incluso antes de que el clínico pueda
detectar el deterioro neurológico. Por este motivo, tiene gran interés la
búsqueda de variables predictoras sensibles y precoces de edema cerebral. A este respecto, se ha encontrado valor
pronóstico a la presencia de determinados antecedentes o hallazgos clínicos,
como un valor alto en la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke
Scale) al ingreso, náuseas o vómitos precoces, y antecedentes de hipertensión
arterial e insuficiencia cardiaca (8, 9). Se ha encontrado asimismo valor
pronóstico a la extensión o el volumen de la lesión en TC ó RNM (10). Los
predictores precoces más sensibles del desarrollo de infarto maligno podrían ser
el déficit completo de perfusión en el territorio de la arteria cerebral media
(11), o la oclusión de la arteria cerebral media en angio-resonancia o doppler
transcraneal (12, 13). Una suficiente amplitud de la craniectomía es
fundamental no sólo para asegurar la eficacia de la descompresión, sino también
para evitar que se vea comprometida la perfusión del tejido herniado (14). Pregunta nº 3: La disección espontánea de arteria carótida
interna: a) Es una causa excepcional de ictus isquémico. La respuesta correcta es: d) Se le está otorgando importancia a
las infecciones recientes como desencadenante de disección de arterias
cervicales. La disección espontánea de las arterias
cervicales se consideró durante mucho tiempo una causa rara de ictus y el
diagnóstico siempre se realizaba post-mortem. No fue hasta finales de la
década de los 70 cuando se describieron disecciones de arterias carótidas y
vertebrales, detectadas por técnicas de imagen. La disección espontánea de las arterias carótidas
y vertebrales representa un 2% de todos los ictus isquémicos, alcanzando un
10-25% en el caso de adultos jóvenes y edades medias de la vida, por lo que no
se puede considerar una causa excepcional de ictus. Afecta a todos los grupos de
edad, incluyendo niños, con un pico máximo en la 5ª década de la vida. Asimismo,
no guarda relación con el sexo, aunque las mujeres tienen una media de 5 años
menos que los varones en el momento de la disección. Los segmentos extracraneales de
las arterias carótidas y vertebrales son más propensos a disecarse que sus
porciones intracraneales, e incluso que otras arterias extracraneales de grosor
similar, como son las arterias coronarias o renales. Esto se ha puesto en
relación con la mayor movilidad que existe en los segmentos extracraneales de
dichas arterias y por la posibilidad de ser dañadas por el contacto con
estructuras óseas (vértebras cervicales y apófisis estiloides). Por el
contrario, la disección de la porción intracraneal de la arteria carótida
interna es muy infrecuente (hay menos de 100 casos descritos en la literatura).
En ocasiones tales pacientes se diagnostican erróneamente de vasculitis y se
tratan con esteroides. Su patogénesis es
multifactorial, abarcando factores genéticos y ambientales. Entre las
conectivopatías más importantes asociadas a mayor riesgo de disección destacan
los síndromes de Ehlers-Danlos IV y Marfan, la enfermedad renal poliquística y
la osteogénesis imperfecta tipo I, si bien sólo se han encontrado en un 1-5% de
los pacientes con disección espontánea. Un 5% de los pacientes con disección
espontánea de arterias carótidas tienen historia de asociación familiar de
disección de la aorta o de sus ramas principales. En un 15% de las
arteriografías realizadas se encuentra displasia fibromuscular, así como
anomalías ultraestructurales en el tejido conectivo en 2/3 de los pacientes.
Entre los factores ambientales se han descrito como desencadenantes las
prácticas que implican movimientos de hiperextensión y rotación bruscos del
cuello. Existen varios casos descritos en la literatura de disecciones
cervicales asociadas a manipulaciones quiroprácticas (no obstante, es destacable
que el dolor por disección comúnmente imita el dolor cervical
músculo-esquelético). Cada vez
adquiere más trascendencia la posibilidad de un desencadenante infeccioso en la
patogénesis de la disección cervical. Se ha comprobado que la infección reciente
es más frecuente en los pacientes con disección cervical espontánea que en los
controles (ictus por otras causas), con una odds ratio de 3. Parece ser
la propia infección, que no los factores mecánicos implicados como la tos,
estornudos, etc... lo que se relaciona con la disección, aunque se requieren más
estudios para poder extraer conclusiones, puesto que la naturaleza de este
mecanismo se desconoce actualmente. No se han evaluado en su etiopatogenia
factores comunes de daño vascular como son el tabaco, la HTA y los
anticonceptivos orales. Pregunta nº 4: La disección espontánea de la arteria
carótida interna: a) Debuta
clínicamente con manifestaciones isquémicas (hemiplejia contralateral a la
disección, lo más frecuente). La respuesta correcta es: d) La combinación de
Doppler color con la ultrasonografía convencional proporciona la información más
útil para la detección y el seguimiento de la disección de arterias
cervicales. El dolor es habitualmente la
primera manifestación de disección de la arteria carótida interna, y el tiempo
medio de aparición de otros síntomas es de unos 4 días. El dolor puede
presentarse de la siguiente manera: Dolor cervical, habitualmente localizado y
persistente, imitando un dolor muscular o una carotidinia idiopática si se
asocia a hipersensibilidad local. Dolor facial, unilateral u orbitario. Cefalea unilateral, la localización más
frecuente (2/3), fundamentalmente frontotemporal y de inicio
gradual. El síndrome de Horner
unilateral (sin anhidrosis facial) ocurre en menos de la mitad de los casos. En
un 12% de los casos se produce afectación de pares craneales, fundamentalmente
bajos. Los síntomas isquémicos (cerebrales o retinianos) ocurren entre un 50-95%
de los casos. Sin embargo, esta frecuencia ha descendido en los últimos años
dado que se diagnostica más precozmente. El accidente isquémico transitorio
precede habitualmente al ictus isquémico, siendo pocos los casos de ictus (menos
de 1/5) que no presentan síntomas centinela. A diferencia de la disección
carotídea extracraneal, vista hasta ahora, cuando ocurre en su porción
intracraneal, puede acompañarse de hemorragia subaracnoidea (puesto que las
capas media, adventicia y membrana elástica externa están menos desarrolladas en
estos segmentos). Los pacientes con disección de arteria carótida interna en su
porción intracraneal presentan, de forma casi invariable, manifestaciones
isquémicas inmediatas a la aparición de la cefalea. La angiografía ha sido
considerada durante mucho tiempo la prueba diagnóstica de elección en las
disecciones arteriales. Sin embargo, las características patognomónicas de
disección, tales como el desgarro de la íntima o una doble luz, se detectan en
menos del 10% de los casos. La resonancia magnética nuclear (RMN) está
reemplazando actualmente a la arteriografía convencional como técnica de
elección para el diagnóstico de disección cervical. La RMN es superior a la
angiografía cuando no existen anomalías en la luz del vaso o cuando existen
hematomas intramurales de poco tamaño. El TAC helicoidal angiográfico ofrece
resultados similares a la RMN, aunque la experiencia con esta técnica es más
limitada. Los ultrasonidos son útiles en la evaluación inicial de pacientes con
sospecha de disección cervical. Aunque no permiten identificar el lugar donde se
origina la disección, detectan una alteración del flujo sanguíneo en más del 90%
de los pacientes. Es la
técnica combinada de doppler color con ultrasonidos transcraneal, la que
proporciona la información más útil en el diagnóstico y seguimiento de la
disección cervical, aunque casi siempre está indicada la confirmación con
angiografía o RMN. Pregunta nº 5: En la
disección de las arterias cervicales: a) El tratamiento de
elección es la angioplastia con balón y el emplazamiento de prótesis
(stent). La respuesta correcta es: d) El tratamiento con
fibrinolisis (intravenosa / intraarterial) puede resultar beneficioso en algunos
casos. Los estudios de imagen sugieren
que más del 90% de los infartos debidos a disección son de causa tromboembólica
y no hemodinámica, y el doppler transcraneal muestra una alta frecuencia de
microémbolos cerebrales. Es por ello que para prevenir las complicaciones
tromboembólicas se recomienda tratamiento antitrombótico en todos los pacientes
con disección cervical aguda, independientemente del tipo de síntomas, siempre
que no existan contraindicaciones, como son la extensión intracraneal de la
disección, infarto de gran tamaño con efecto masa asociado, transformación
hemorrágica del área infartada o aneurisma intracraneal. Aunque se viene
hablando del tratamiento antitrombótico desde la década de los años 70, no se ha
realizado hasta la fecha ningún ensayo aleatorizado donde se haya probado la
validez de dicho tratamiento (15). Aunque, por tanto, no hay ninguna evidencia
que apoye su uso rutinario en el tratamiento de la disección cervical, el plan
terapeútico que se sigue en la mayoría de los centros hospitalarios es la
anticoagulación con heparina no fraccionada seguido de warfarina. Algunos
pacientes, especialmente aquellos que no muestran signos de isquemia, se tratan
sólo con tratamiento antiagregante. El tratamiento
endovascular/quirúrgico ha de reservarse para los pacientes con síntomas
persistentes de isquemia pese a una anticoagulación adecuada (INR 2-3). La mayoría de las disecciones
cervicales cierran espontáneamente. Los síntomas reaparecen en los primeros 3- 6
meses del inicio de la disección, pero raramente más allá de los 6 meses. Al
año, el riesgo es de un 1%, persistiendo al menos durante una década. La
recurrencia de la disección ocurre con más frecuencia en una arteria no
implicada en la disección previa. Es muy infrecuente que la disección se repita
en la misma arteria. No existe ninguna evidencia que sugiera que el tratamiento
antitrombótico influya en el riesgo de recurrencia de la disección. El papel de la trombolisis es
aún más incierto que el manejo antitrombótico en la disección de arterias
cervicales. Hay publicaciones en la última década que sugieren que la
trombolisis podría ser practicable en ictus embólicos causados por disección
arterial sin ser perjudicial. Todos los casos se refieren a disecciones
extracraneales. No obstante, antes de sacar conclusiones sobre la seguridad y
eficacia del tratamiento trombolítico, se necesitan estudios de mayor
tamaño. Recientemente, se ha propuesto
el tratamiento con implantación de emergencia de stent en disecciones
sintomáticas a pesar de tratamiento anticoagulante, aunque la experiencia hasta
ahora es muy escasa (16, 17). Esta prometedora nueva modalidad terapéutica
deberá ser evaluada en el futuro. Enlaces: Ana de Pablo Hermida, Gloria Andrade Vivero, Eduardo
Palencia Herrejón
b) Cuando ocurre, es más frecuente en su porción
intracraneal.
c) En su etiopatogenia intervienen factores comunes de daño
vascular como son el tabaco, la hipertensión
arterial y los anticonceptivos orales.
d) Se le está otorgando importancia a las infecciones recientes
como desencadenante de disección de arterias cervicales.
b) La cefalea,
cuando aparece, es brusca y punzante, seguida de deterioro neurológico y
evolución fulminante (imitando la HSA de grados altos de
Hunt-Hess).
c) La arteriografía
es el diagnóstico de elección, puesto que permite detectar en un amplio
porcentaje de casos el desgarro de la íntima o una doble luz
vascular.
d) La combinación
del Doppler-color con la ultrasonografía convencional proporciona la
información más útil para la detección y el seguimiento de la disección de
arterias cervicales.
b) Están
contraindicados los fármacos antitrombóticos (antiagregantes o
anticoagulantes).
c) La disección
recidiva en un amplio porcentaje de casos, especialmente tras el primer año, y
en la misma localización.
d) El tratamiento
con fibrinolisis (intravenosa / intraarterial) puede resultar beneficioso en
algunos casos.
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio
Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre
2003.