|
Comparación de vasopresina y adrenalina en
el paro cardiaco extrahospitalario
[Artículo REMI nº
698] [Editorial nº 47] [Editorial
nº 48]
Artículo original: Wenzel V, Krismer AC, Arntz
HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH, for the European Resuscitation
Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A
Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital
Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113. [Resumen] [Resumen Medline] [Artículos
relacionados Medline]
Comentarios recibidos: [Alejandro
F. Luque Coqui] [Beatriz Sánchez Artola]
Comentario Alejandro F. Luque Coqui
Concuerdo con el Dr. Palencia en cuanto a que la forma
en que los autores discuten las ventajas del uso de la vasopresina en la
reanimación cardiopulmonar es sobreentusiasta y se aleja del pensamiento
científico, dando lugar a una discusión sobre los resultados francamente
mala como el mismo Dr. Palencia apuntó; sin embargo, sin afán de molestar
u ofender, también me parece que la reacción del Dr. Palencia es un poco
airada, y no concuerdo en la frase en que dice “La verdad se encuentra
escrita, pero bien oculta. Sin embargo, la "no verdad" se encuentra bien a
la vista”. Creo que los datos de la tabla 3 muestran todo, y aquí sí
quisiera comentar lo siguiente; si bien en el grupo de asistolia que fue
el que más entusiasmó tanto a investigadores como a comentaristas del NEJM
como al Dr. Vinay Nadkarni de la AHA, yo en lo personal lo veo así:
En el grupo de asistolia que tanto entusiasmo causó,
tomando en cuenta la realidad dicha por el Dr. Latour “Desgraciadamente,
el análisis de subgrupos es una práctica tan intuitiva como peligrosa, y
los lectores de ensayos clínicos no siempre somos conscientes del riesgo
de falsos positivos (y falsos negativos) cuando se analizan los resultados
en subgrupos", con lo cual coincido plenamente, se pudo reanimar con los
fármacos estudiados al 16% del grupo vasopresina vs 16,5% del grupo de
adrenalina, hubo una diferencia de 2 pacientes a favor de la adrenalina,
obviamente sin diferencia estadística.
En cuanto a que los autores proclaman que los pacientes
que recibieron vasopresina tuvieron “aproximadamente” un 40% de más
probabilidades de alcanzar el hospital vivos (punto primario) esto no es
exacto; si hablamos en disminución de riesgos, el grupo de vasopresina
tuvo una disminución de riesgo absoluto de muerte de 8,7% con un IC al 95%
entre 1,4-16; una disminución de riesgo relativo de 30% (no 40%) con IC
95% entre 4,8-55,2, y habría que tratar entre 6 y 72 pacientes para que
uno llegue al hospital, y el punto secundario (el egreso con vida) mostró
una disminución de RA 3,1% con un IC al 95% entre 0,2-6,1; una disminución
de riesgo relativo de 67,3% pero con un IC al 95% entre ¡3,6-131! y habría
que tratar entre 16 y 601 pacientes para que uno egrese del hospital ¡¡¡puff!!!.
Decía el padre de la fisiología Claudio Bernard “ los sistemas no existen
en la naturaleza, solo están en la mente del hombre”, y eso se aplica
perfectamente a las conclusiones de estos autores.
Vamos al grupo en su totalidad: disminución del RA de
3,4% con un IC 95% de -1,7 a 8,4; y una disminución de RR de 12% (IC 95%:
-5,9 a 29,9) y para mí peor aún, ya que uno como médico y los familiares
de los pacientes (y por obvio el paciente mismo) desearíamos que el
paciente egresara del hospital con una función mental conservada, pero
¿que ocurrió ahí?, pues tristemente les fue igual, incluso un paciente
adicional se rescató con función cerebral adecuada en el grupo de
adrenalina, entonces me pregunto ¿por qué tanto entusiasmo por estos
resultados? La amplitud de los intervalos de confianza me muestran
claramente que el número de pacientes fue insuficiente y que el azar jugó
un papel preponderante.
El Dr. Vinay Nadkarni, portavoz del American Heart
Association dijo "La sobrevida a largo plazo de pacientes con paro
cardiaco es tan deprimente que una sobrevida que vaya de 1,5% a 4,5% es
enorme y tendrá gran impacto”. ¿Enorme y gran impacto? Esto para mí sería
cierto si este 3,2% absoluto de los pacientes pudieran salir caminando del
hospital con función cerebral conservada pero según este estudio el 32-33%
saldrán del hospital con buena función cerebral se utilice vasopresina o
no; así que yo concluyo tres cosas:
a) Este estudio no cambia mi conducta terapéutica
general en relación a la reanimación cardiopulmonar. b) creo que el
estudio habla por sí solo. y c) se necesita un estudio con un mucho mayor
número de pacientes para evaluar algo más cercano a la realidad.
Alejandro F. Luque Coqui
Servicio de Cardiología
Centro de Diagnóstico Integral
Celaya Gto Mexico
alucoq@prodigy.net.mx
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2004
Comentario
Beatriz Sánchez Artola
Coincido plenamente en la inquietud frente a la
presentación, a mi modo de ve, poco ética de los resultados del estudio
comparativo vasopresina/adrenalina en el paro cardiaco publicado en el New
England Journal of Medicine (1), que desagrada y decepciona, quizá más aún
or provenir de una fuente prestigiada. Creo que no deberíamos conformarnos
con que el significado real de los resultados pueda encontrarse en alguna
parte del artículo, sino que es exigible una presentación que garantice
que los potenciales lectores del artículo, no necesariamente
familiarizados con la lectura crítica de la literatura científica, no
extraigamos conclusiones erróneas y adoptemos "tendencias".
Son sorprendentes los desproporcionados comentarios
vertidos en el editorial acompañante (2). En mi caso, la extraordinaria
urgencia con la que se exhorta a realizar cambios en las guías de
actuación motiva la desconfianza, porque me resulta inexplicable desde un
punto de vista meramente clínico. Creo que debemos procurar ser
exquisitamente prudentes y diáfanos en la comunicación de los resultados
de las investigaciones científicas o de lo contrario, como mínimo, pierden
su valor.
Mis felicitaciones al Dr. Palencia y al Dr. Latour por
sus comentarios críticos.
Bibliografía:
-
Wenzel V, Krismer AC, Arntz
HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH, for the European Resuscitation
Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A
Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital
Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113. [Resumen] [Resumen Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
McIntyre KM. Vasopressin in asistolic cardiac arrest. N
Engl J Med 2004; 350: 179-181.[Medline]
[Artículos
relacionados Medline]
Beatriz Sánchez Artola
Servicio de Urgencias
Hospital Central de la Defensa
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Enero 2004.
Palabras clave:
Paro cardiaco, Asistolia, Resucitación cardiopulmonar, Vasopresina,
Adrenalina, Tratamiento.
Busque en REMI con Google:
Envía tu comentario para su
publicación |
