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Megadosis de manitol en pacientes
traumatizados con midriasis bilateral y coma arreactivo
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Artículo original: Cruz J, Minoja
G, Okuchi K, Facco E. Successful use of the new high-dose mannitol
treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and bilateral
abnormal pupillary widening: a randomized trial. J Neurosurg 2004; 100:
376-383. [Resumen Medline] [Artículos
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Introducción: Gran parte de las medidas
terapéuticas empleadas en los pacientes con traumatismo craneoencefálico
(TCE) grave tienen poco soporte en evidencias científicas; el manitol
es una de éllas: en pacientes con presión intracraneal monitorizada puede
reducir la mortalidad; sin embargo, en la atención inicial del TCE grave
en pacientes no monitorizados, tal como se presentan en la primera
atención prehospitalaria o a su llegada al hospital, no se conoce su
posible eficacia, aunque es en estas situaciones donde su beneficio
terapéutico podría ser mayor.
Resumen: En un ensayo aleatorizado se incluyeron
44 pacientes con TCE grave que llegaron al hospital con una puntuación de
3 en la escala de Glasgow, midriasis bilateral (al menos 4 mm de diámetro)
e hinchazón cerebral difusa en la TAC inicial (ventrículos pequeños,
cisternas obliteradas, surcos borrados, sin lesiones hemorrágicas). Se
excluyeron los pacientes con hipotensión, los que tenían traumatismo
ocular, las heridas de bala y los que llegaron al hospital más de dos
horas después de la primera atención en el lugar del traumatismo. El
protocolo de manejo de los pacientes incluyó la intubación
y resucitación con cristaloides y la instauración de hiperventilación
moderada (pCO2 30 mmHg). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir
"megadosis" o dosis estándar de manitol (1,4 vs. 0,7 g/kg), en bolo
rápido, seguida de la administración de suero salino normal (1.000 vs. 500 ml, respectivamente). El manejo posterior se ajustó
en ambos grupos al mismo protocolo de monitorización y tratamiento. Se valoraron las
respuestas pupilares inmediatas y la recuperación a los seis meses, medida
mediante la escala pronóstica de Glasgow y dicotomizada en buena o mala
recuperación. Se produjo respuesta pupilar en el 61% de los que recibieron
megadosis y en el 24% con dosis estándar (p= 0,02); independientemente de
la dosis utilizada, ninguno de los 15 pacientes que tenían midriasis desde la
primera evaluación prehospitalaria respondieron al tratamiento
hospitalario. A los seis
meses, tuvieron una recuperación favorable el 43% de los que recibieron
megadosis y el 9% de los tratados con dosis estándar de manitol (p= 0,02).
Comentario: El estudio muestra que pacientes que
pueden parecer irrecuperables en el momento de la llegada al hospital
pueden tener una evolución favorable, y que las dosis más elevadas de manitol pueden resultar beneficiosas comparadas con las dosis estándar.
Sugiere además la importancia de una administración precoz de manitol:
solo se obtuvo respuesta en los casos de midriasis reciente, y ésta fue
mucho más frecuente con megadosis de manitol. Se trata de un pequeño
estudio realizado sin enmascaramiento, con algunas interrogantes
metodológicas, que requiere
confirmación en un estudio multicéntrico, doble ciego y con un mayor
número de casos.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Marzo 2004.
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Palabras clave:
Traumatismo craneoencefálico grave, Midriasis, Hinchazón cerebral difusa, Manitol.
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