Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Artículo nº 738. Vol 4 nº 5, mayo
2004.
Autor: Jaime Latour Pérez
http://remi.uninet.edu/2004/05/REMI0738.htm
Los stents coronarios: ¿reducen la mortalidad?
Artículo original: Al Suwaidi J, Colmes DR, Salam AM, Lennon R. Berger BB. Impact of coronary artery stents on mortality and nonfatal myocardial infarction: Meta-analysis of randomized trials comparing a strategy of routine stenting with that of balloon angioplasty. Am Heart J 2004; 147: 815-822. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
Introducción: La utilización de stents durante la revascularización coronaria percutánea ayuda a mantener la permeabilidad vascular. Sin embargo, su efecto sobre la reducción de desenlaces clínicos “duros” como la mortalidad o el (re)infarto es mal conocido.
Resumen: Método: Meta-análisis de ensayos aleatorizados de stent frente a angioplastia en diversos grupos de pacientes. Se excluyeron estudios que no utilizaban doble antiagregación con aspirina más tienopiridinas. Se buscó en Medline, abstracts de congresos, referencias de los artículos y diversas web cardiológicas. Resultados: Se identificaron 23 estudios, que incluían 10.347 pacientes, con un seguimiento promedio de 12,8 meses. El 17% de los pacientes asignados a angioplastia recibieron stent de rescate. No se encontró una reducción significativa del riesgo de muerte (OR 0,92 [IC 95% 0,65-1,30]) o infarto (OR 0,86 [IC 95% 0,66-1,11]) en el grupo asignado a stent. La incidencia combinada de muerte, infarto o revascularización se redujo a expensas de la reducción del riesgo de revascularización (OR 0,59 [IC95% 0,50-0,70]). Conclusiones de los autores: La estrategia inicial de implantación de stent no reduce el riesgo de muerte o infarto.
Comentario: El estudio plantea algunos problemas: (a) Un 17% de los pacientes inicialmente asignados a angioplastia recibieron stent; por tanto el meta-análisis no compara realmente stent contra angioplastia sino estrategia de stent de entrada contra angioplastia de entrada y stent de rescate si fracasa la angioplastia; obviamente, este diseño no permite capturar todos los efectos beneficiosos del stent. (b) Como señala la editorial acompañante [1], los ensayos clínicos tienden a excluir pacientes con comorbilidad y lesiones coronarias complejas, y a incluir equipos de hemodinamistas altamente experimentados; ambos factores contribuyen a reducir la incidencia basal de eventos y dificultan la detección del posible efecto del stent. (c) Existen dudas acerca de la exhaustividad del meta-análisis: no queda claro si buscan estudios en idiomas distintos del inglés; no especifican los estudios que fueron excluidos; sorprende que no se hayan buscado estudios posteriores a 2001; y es preocupante que el reciente meta-análisis de Norman et al [2] - que incluye más estudios que el de Al Suwaidi - sí que detecte un efecto significativo del stent sobre la mortalidad y el reinfarto (¡!). (d) Los autores no valoran la calidad de los estudios incluidos en el análisis. (e) Uno de los estudios incluidos en el meta-análisis [3], utiliza una definición poco restrictiva de infarto; si se excluye este estudio, la reducción del riesgo de infarto en el grupo de stent alcanza significación estadística (p = 0,03). (f) Aún en el caso de que los resultados del meta-análisis fueran válidos, el intervalo de confianza de la OR ponderada, no permite excluir un efecto relevante del stent en la reducción de muerte o infarto.
Jaime Latour Pérez
Hospital General de
Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2004.
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Palabras clave: Angioplastia coronaria, Stent coronario, Mortalidad, Infarto de miocardio, Meta-análisis.