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Mortalidad atribuible del daño pulmonar agudo
y el síndrome de distrés respiratorio agudo sobre el paciente
politraumatizado
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[Comentario Ramón Romero Sánchez]
Artículo original:
Treggiari M, Hudson L, Martin DP, Weiss E, Rubenfeld G. Effect of acute
lung injury and acute respiratory distress síndrome on outcome in
critically ill trauma patients. Crit Care Med 2004; 32: 327-331. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
Introducción: El objetivo del estudio fue
evaluar el impacto del daño pulmonar agudo (DPA) y el síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA) en la evolución de los pacientes traumatizados.
Resumen: Se trata de un estudio prospectivo
sobre una cohorte dinámica de pacientes traumatizados seguida durante un
año (1998) en un hospital traumatológico norteamericano de nivel I.
Pacientes excluidos: pacientes muertos en las primeras 24 horas, ISS de
cero o no recogido, mordeduras, quemaduras eléctricas, ahogamiento,
explosiones, ahorcamiento o inhalación. Como variables de efecto se
estimaron la mortalidad, estancia media y los costes. Como variables
independientes se recogió la presencia de DPA o SDRA de acuerdo a la
Conferencia de Consenso Americano-Europea. Como variables de control se
estimaron el APACHE III, ISS, edad, raza, sexo, TCE y tiempo hasta la
aparición del evento (DPA o SDRA). 1.352 pacientes fueron elegibles. 83
murieron en las primeras 24 horas. 4,2% desarrollaron DPA y 11,2 % SDRA.
Ambos grupos fueron prácticamente homogéneos en cuanto a las variables de
control. La mortalidad de pacientes con DPA fue 9% (OR 1,41; IC
0,65-3,05); la de pacientes con SDRA 16% (OR 2,04; IC 1,31-3,17). Sin
embargo, la mortalidad ajustada por variables de control no mostró
diferencias entre DPA (OR 0,99; IC 0,29-3,36; p=0,99) y SDRA (OR 1,23; IC
0,63-2,43; p =0,54). La estancia media aumentó un 162% en DPA y un 209% en SDRA. Los costes, ajustados por variables de control, fueron superiores en
DPA (21%) y SDRA (31%) que en pacientes sin estas entidades.
Comentario: Este trabajo muestra que la
mortalidad en el trauma no depende del desarrollo de DPA o SDRA, sino de
las características basales del trauma. Ello contradice la evidencia
acumulada por la literatura en los últimos 20 años. La aparente falta de
asociación pudiera explicarse por varias razones. En primer lugar, la
mejora en el tratamiento de estas complicaciones pulmonares, con
disminución de la mortalidad. También el daño endotelial parece superior
en las causas no traumáticas de SDRA (1). El SDRA traumático podría
atribuirse a factores de tratamiento (reanimación, transfusión,
hipotermia/acidosis) con mejor pronóstico. La principal consecuencia del
estudio es que la causa del SDRA debería tenerse en cuenta en los ensayos
clínicos para evaluar nuevas terapias. Limitaciones: ISS no es el índice
perfecto para trauma. El estudio de cohorte no garantiza la perfecta
comparabilidad de los grupos por mucho que se controlen después.
Finalmente, la falta de diferencia hace que los resultados sólo puedan
generalizarse a enfermos tratados de acuerdo a estándares actuales.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Junio 2004.
Enlaces:
-
Ware LB, Conner ER, Matthay MA. von
Willebrand factor antigen is an independent marker of poor outcome in
patients with early acute lung injury. Crit Care Med 2001; 29: 2325-2331. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
Palabras clave:
Lesión pulmonar aguda, Síndrome de distrés respiratorio agudo, Mortalidad,
Coste.
Comentario de Ramón
Romero Sánchez :
Resulta muy interesante y apropiada la
reflexión del colega Vicente Gómez Tello sobre la repercusión ventilatoria
del SRDA traumático. Hace ya bastante tiempo que hemos dejado de enseñar a
los alumnos de medicina, los viejos conceptos que se explicaban como
fisiopatología del "tórax batiente", y se ha estudiado y hecho énfasis en
Cuba en que los traumas graves del tórax son influenciados en su
evolución y pronóstico por el daño epitelial. Un conocido profesor
cubano fallecido hace pocos años, Sergio Rabell, fundador de la terapia
intensiva en Cuba, aseveraba en sus conferencias iniciales sobre el
entonces incipiente tema de distrés respitatorio del adulto, la similitud fisiopatológica y anatomopatológica entre los traumáticos y los no
traumáticos, incluso terapéuticamente hablando. Más reciente, el también
cubano Prof. Roberto Méndez Catasús, estudioso del tórax batiente, defendió
la teoría del predominio de la gravedad del trauma, por encima de la
inestabilidad parietal, en la insuficiencia ventilatoria; lo cierto es que
cirujanos e intensivistas, coincidimos en que el SRDA traumático, bien
manejado, y en ausencia de lesiones extratorácicas asociadas, puede ser
"más benigno" que el no traumático.
Lo real es que el tema merece nuestro
interés y aún mejor nuestro seguimiento en pos de validaciones confiables.
Ramón E. Romero Sánchez
Especialista de II grado de Cirugía General
Hospital Universitario Manuel Ascunce
Camagüey, Cuba
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