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La ventilación no invasiva aplicada tras el
fracaso de la extubación aumenta la mortalidad
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Artículo original:
Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M,
Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alia I, Anzueto A.
Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure
after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452-2460. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
Introducción: La frecuencia con que los enfermos
extubados presentan insuficiencia respiratoria y requieren reintubación es
de aproximadamente el 15%, y la necesidad de reintubación se asocia a una mayor mortalidad. En
estudios preliminares, se ha sugerido que la ventilación no invasiva (VNI)
puede ser una técnica útil para evitar la reintubación de los pacientes
que, una vez extubados, presentan insuficiencia respiratoria [1]. Sin embargo,
el único ensayo clínico con asignación aleatoria del tratamiento, de
pequeño tamaño, no encontró beneficio con la aplicación de esta técnica
[2].
Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico se incluyeron 221 pacientes que
recibieron ventilación mecánica por cualquier causa durante más de 48
horas y presentaron
insuficiencia respiratoria en las 48 horas posteriores a su extubación
electiva, siendo elegidos de manera aleatoria para recibir VNI o
tratamiento estándar. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad
en UCI. No se encontraron diferencias entre los dos grupos en la necesidad
de reintubación (48% en ambos grupos), pero la mortalidad en UCI fue mayor
entre los que recibieron VNI (25% contra 14%; p = 0,048; RR 1,78 [1,03-3,20];
NNT 9 [4,5-100]), falleciendo el 38% de los pacientes que requirieron
reintubación tras el fracaso de la VNI, y el 22% de los que fueron
reintubados tras recibir tratamiento estándar. El tiempo transcurrido (mediana) desde el inicio de la
insuficiencia respiratoria postintubación y la reintubación fue más largo
con VNI (12 horas frente a 2,5 horas; p = 0,02).
Comentario: El principal punto débil del estudio
es fijar como objetivo principal la mortalidad en UCI, variable
intermedia, y no la mortalidad hospitalaria, lo que lo convierte
automáticamente en un estudio preliminar en cuanto a sus objetivos, a
pesar de ser el de mayor tamaño publicado hasta la fecha sobre esta
cuestión. Es muy poco tranquilizador el hallazgo de mayor mortalidad con
la aplicación de una técnica en la que se tienen depositadas grandes
esperanzas y que sin duda "funciona" con otras indicaciones. En la
publicación no se analizan las causas de muerte de los pacientes, pero
probablemente estén relacionadas con el retraso en la reintubación del
grupo VNI, en especial la neumonía aspirativa, lo que plantea el
interrogante de si la técnica se usó correctamente o el protocolo de
estudio fue el adecuado. En cualquier caso, los datos no avalan el uso de
ventilación no invasiva tras el fracaso de la extubación. Un editorial
acompañante sugiere restringir la técnica a enfermos en que la VNI parece
más beneficiosa (EPOC, quizá también edema pulmonar), y monitorizar si se
produce mejoría clínica sustancial de forma precoz, sin retrasar más la
reintubación en los casos que no han mejorado.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Junio 2004.
Enlaces:
-
International Consensus Conferences in
Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in
Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care med 2001; 163: 283-291. [Texto
completo]
-
Keenan SP, Powers C, McCormack DG,
Block G. Noninvasive positive-pressure ventilation for
postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA
2002; 287: 3238-3244. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline] [Texto
completo (registro)]
Palabras clave:
Insuficiencia respiratoria aguda, Ventilación no invasiva, Extubación,
Reintubación, Mortalidad.
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