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Corticoides en el shock séptico: importancia de la dosis y de la prueba de corticotropina
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Artículo original: Minneci PC, Deans KJ, Banks
SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on
survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004;
141: 47-56. [Resumen]
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Introducción: El interés por la utilidad de los
corticoides en el tratamiento del shock séptico es un tema recurrente, que
ha motivado la realización de multitud de estudios. La mayoría de ellos,
sin embargo, adolecen de importantes defectos metodológicos. En este
contexto, parece fundamental disponer de revisiones sistemáticas. Dos
grupos de investigadores han publicado recientemente sus meta-análisis
independientes sobre el tema, llegando a conclusiones parecidas, si bien
difieren en un aspecto esencial y aún incierto: la importancia del
resultado en la prueba de corticotropina (ACTH) a la hora de indicar o no
el tratamiento corticoideo.
Resumen: Los autores recopilan 14 estudios
aleatorizados y controlados. En comparación con el meta-análisis de Annane
y col. publicado un mes después en el BMJ [1], Minecci y col. excluyen de
la valoración inicial: dos estudios antiguos que incluían pacientes
pediátricos, un ensayo cruzado reciente, y un estudio del año 1955 en
pacientes con neumonía neumocócica. Como cabía esperar, en el subgrupo de
estudios publicados con anterioridad a 1989, que aplicaban dosis elevadas
de corticoides, no sólo no se encontró un beneficio con el tratamiento,
sino que la mortalidad fue mayor en comparación con el grupo “placebo”. En
el análisis de regresión sobre el conjunto de los 14 estudios se comprobó
que el beneficio en la supervivencia que se obtiene con dosis bajas,
disminuye linealmente a medida que la dosis se incrementa. Identificaron 5
estudios recientes (posteriores a 1997) en los que se utilizan dosis bajas
de corticoides; que cumplen los criterios de inclusión para el análisis de
mortalidad y/o reversión del shock. Los resultados indican que los
corticoides en pacientes con shock establecido dependientes de tratamiento
vasopresor se asocian con una mayor supervivencia (RR 1,23; IC 95%:
1,01-1,50, p = 0,036) y con una necesidad menor de tratamiento vasopresor.
En 3 de estos estudios se distingue entre pacientes respondedores o no a
la estimulación con corticotropina, si bien se utilizan diferentes puntos
de corte de concentraciones plasmáticas de cortisol, no encontrándose
diferencias en cuanto a mortalidad o reversión del shock. Los autores
concluyeron que la respuesta a corticotropina no debe ser un criterio para
iniciar corticoterapia en estos pacientes.
Comentario: El posible beneficio de los
corticoides en el shock séptico es a priori plausible, por sus
efectos sobre los mediadores de la inflamación. La diferencia parece estar
en la dosis. Sabemos que altas concentraciones de corticoides tienen un
efecto inmunosupresor, probablemente perjudicial, que determina un impacto
negativo en la mortalidad, mientras que las dosis llamadas “fisiológicas”
podrían tener un efecto positivo en estos pacientes. Es necesario
confirmar estos hallazgos en estudios más amplios, así como explorar si
los aparentes beneficios serían extensivos a pacientes con sepsis grave o
con shock en estadios más precoces no dependientes de tratamiento vasopresor. También es necesario aclarar las discrepancias en torno a la
respuesta a la estimulación con ACTH como factor limitante de la
indicación terapéutica.
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Gómez Ulla, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Septiembre 2004.
Enlaces:
-
Annane D, Bellissant E,
Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis
and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329:
480-488. [Resumen]
[PDF]
[HTML]
[Artículos
relacionados Medline]
-
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh
D, Kupfer Y. Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis severa y
el shock séptico. En: La Cochrane Library Plus en español. Oxford:
Update Software. [Enlace].
Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD002243. [Resumen]
-
Luce JM. Physicians should administer low-dose
corticosteroids selectively to septic patients until an ongoing trial is
completed. Ann Intern Med 2004; 141: 70-72. [Medline]
-
Goodman S, Sprung CL; International Sepsis Forum. The
International Sepsis Forum's controversies in sepsis: corticosteroids
should be used to treat septic shock. Crit Care 2002; 6: 381-383. [Resumen]
[Texto completo]
-
Bernard G; International Sepsis Forum. The
International Sepsis Forum's controversies in sepsis: corticosteroids
should not be used to treat septic shock. Crit Care 2002; 6: 384-386. [Resumen]
[Texto completo]
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Palabras clave:
Shock séptico, Corticoides, Prueba de corticotropina.
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