Los corticoides, ineficaces y probablemente perjudiciales en el traumatismo craneoencefálico

Artículo original: Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, Cottingham R, Svoboda P, Brayley N, Mazairac G, Laloe V, Muñoz-Sanchez A, Arango M, Hartzenberg B, Khamis H, Yutthakasemsunt S, Komolafe E, Olldashi F, Yadav Y, Murillo-Cabezas F, Shakur H, Edwards P; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 1321-1328. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: Los corticoides han formado parte del tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE) durante los últimos 30 años. Una encuestra realizada en el Reino Unido en 1996 demostró que se usaba en un 14% de las UCI, llegando esta cifra al 64% de los “Trauma Centers” norteamericanos. El amplio número de pacientes que sufre al año un TCE en el mundo hace que una demostración fiable de que los corticoides proporcionan incluso un pequeño beneficio absoluto puede traducirse en miles de vidas salvadas y de secuelas evitadas. Igualmente la refutación fiable de sus posibles beneficios protegería a miles de pacientes de sus efectos indeseables. Sin embargo, los estudios sobre el efecto de los corticoides en el TCE han incluido en su conjunto a sólo unos 2.000 pacientes. Una revisión de esos estudios, realizada en 1997 sugiere que el riesgo absoluto de muerte de los pacientes tratados era de un 1% a un 2% menor.

Resumen: Este ensayo multicéntrico internacional a doble ciego aleatorizó a más de 10.000 pacientes de más de 16 años que habían sufrido un TCE menos de 8 horas antes, y que tenían una puntuación CGS menor a 14, a tratamiento con cortoicoides durante 48 horas o placebo. Los pacientes eran elegibles sólo si no había certeza sobre la necesidad de administrar corticoides. Se preespecificaron subgrupos según gravedad y tiempo transcurrido desde el tratamiento. El desenlace final principal fue la muerte de cualquier causa a las dos semanas y la muerte o las secuelas a los seis meses. A las dos semanas murieron el 21,1% de los pacientes tratados y el 17,9% de los del grupo placebo (RR de muerte: 1,18; IC 95%: 1,09-1,27; p = 0,0001). El riesgo relativo no difirió para la gravedad de la lesión o para el tiempo transcurrido, y no se registró un aumento en las complicaciones relacionadas con los corticoides.

Comentario: Este ensayo demuestra que los grandes ensayos multicéntricos son factibles con pacientes críticos. Refuta la utilidad de los corticoides en el TCE, aunque no proporciona luz sobre el mecanismo por el cual pueden ser perjudiciales, y es un aviso para seguir comprobando la seguridad de estos fármacos en otras situaciones, como en las lesiones medulares traumáticas. Este estudio es una llamada de atención para la aplicación de tratamientos basados en ensayos clínicos con insuficiente poder estadístico y con desenlaces principales substitutos, más que clínicos.

Ramón Díaz-Alersi Roseti
Hospital Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.

Enlaces:

• Alderson P, Roberts I. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1997; 314: 1855-1859. [Texto completo]

• Guidelines Brain Trauma Foundation