Decremento del tratamiento antibiótico empírico en neumonía asociada a ventilación mecánica en una UCI española

Artículo Original: Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, Rodríguez A, Gualis B, Boque C, et al. De-escalation therapy in ventilador-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32: 2183-2190.

Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar la tasa de decremento antibiótico empírico en neumonía asociada a ventilador (NAV) y los factores que influyen en su realización.

Resumen: Durante 4 años, de  forma prospectiva, se evaluaron 121 episodios de NAV en una UCI polivalente española. Dos tercios de estos episodios fueron NAV tardías (más de 5 días de ingreso). Los pacientes fueron tratados empíricamente de acuerdo a un protocolo previamente publicado [1]. Antes del tratamiento se tomaron muestras de secreción respiratoria por catéter protegido o aspirado traqueal, de sangre y de líquido pleural, en su caso. Tras recibir resultados microbiológicos (en 48 a 72 horas), se realizó un cambio antibiótico en 65/111 episodios con cobertura adecuada (ver nota *). De ellos, 38/65 episodios con muestras positivas correspondieron a decremento del número y/o espectro de los antibióticos. En 4/65 episodios se cambió por efecto adverso y en 12/65 por resolución clínica tardía. En 11/65 episodios la terapia empírica era inapropiada y se asoció a una mortalidad del 45% (exceso de mortalidad 14%). En 10/121 no se aisló germen. En el 41% (46/111) no se realizó cambio antibiótico, siendo los principales factores asociados a este hecho: germen desconocido, cultivo de Pseudomonas aeruginosa, bacilos Gram-negativos multirresistentes (2,7% frente a 49% de otros gérmenes), resolución clínica tardía o neumonía tardía. El tipo de muestreo microbiológico respiratorio no influyó. Se argumentó que la falta de decremento con gérmenes multirresistentes se debió a no existir alternativa o a resolución tardía.

Comentario: Este estudio prueba que es factible y seguro realizar un decremento del número y espectro antibiótico empírico en NAV en más de un 50% de los enfermos que precisaban cambio de terapia, y en el 38% de muestras positivas. Estas cifras caían en caso de Pseudomonas y gérmenes resistentes (Acinetobacter, Klebsiella). Limitaciones del estudio: no existe cegamiento ni grupo control; definiciones arbitrarias de neumonía precoz y tardía; validez externa limitada por flora resistente que podría no encontrarse en otros centros. De hecho los resultados podrían mejorar como en otros trabajos [2-3]. A pesar de ello, la utilidad clínica de este estudio, con un protocolo bien estructurado y con técnicas de muestreo asequibles, es notable y merece reconocimiento. En su editorial Niederman [4] da las siguientes recomendaciones para el decremento antibiótico: aspirado traqueal antes de la antibioterapia; suspender el número y reducir el espectro de antibióticos si los cultivos son negativos y la evolución clínica favorable; utilizar monoterapia en gérmenes sensibles (en caso de P. aeruginosa: individualizar en cada centro); buscar causa no infecciosa si no hay respuesta.

* Nota. Reglas de decremento en el estudio: de carbapenem a piperacilina-tazobactam; de piperacilina-tazobactam a cefalosporina de 3ª generación, en caso de gérmenes sensibles pasar a monoterapia con un betalactámico antipseudomonas, retirando el segundo fármaco (amikacina o ciprofloxacino).

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2004.

Enlaces:

1. Sandiumenge A, Diaz E, Bodi M, Rello J. Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of "The Tarragona Strategy". Intensive Care Med 2003; 29: 876-883. [Resumen]

2. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29: 1109-1115. [Resumen]

3. Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2004; 125: 1791-1799. [Resumen]

4. Editorial de M. Niederman: Pendiente de indexar

Palabras clave: Neumonía asociada a ventilación mecánica, Tratamiento antibiótico, Decremento antibiótico.