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Decremento del tratamiento antibiótico
empírico en neumonía asociada a ventilación mecánica en una UCI española
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Artículo Original: Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A,
Rodríguez A, Gualis B, Boque C, et al. De-escalation therapy in
ventilador-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32: 2183-2190.
Introducción:
El objetivo de este estudio fue evaluar la tasa de decremento antibiótico
empírico en neumonía asociada a ventilador (NAV) y los factores que
influyen en su realización.
Resumen:
Durante 4 años, de forma prospectiva, se evaluaron 121
episodios de NAV en una UCI polivalente española. Dos tercios de estos
episodios fueron NAV tardías (más de 5 días de ingreso). Los pacientes fueron
tratados empíricamente de acuerdo a un protocolo previamente publicado
[1]. Antes del tratamiento se tomaron muestras de secreción respiratoria
por catéter protegido o aspirado traqueal, de sangre y de líquido pleural,
en su caso. Tras recibir resultados microbiológicos (en 48 a 72 horas), se realizó
un cambio antibiótico en 65/111 episodios con cobertura adecuada (ver nota
*). De ellos, 38/65 episodios con muestras positivas correspondieron a
decremento del número y/o espectro de los antibióticos. En 4/65 episodios
se cambió por efecto adverso y en 12/65 por resolución clínica tardía. En
11/65 episodios la terapia empírica era inapropiada y se asoció a una
mortalidad del 45% (exceso de mortalidad 14%). En 10/121 no se aisló
germen. En el 41% (46/111) no se realizó cambio antibiótico, siendo los
principales factores asociados a este hecho: germen desconocido, cultivo
de Pseudomonas aeruginosa, bacilos Gram-negativos multirresistentes (2,7%
frente a 49% de otros gérmenes), resolución clínica tardía o neumonía tardía. El tipo de muestreo microbiológico respiratorio no influyó. Se
argumentó que la falta de decremento con gérmenes multirresistentes se
debió a no existir alternativa o a resolución tardía.
Comentario:
Este estudio prueba que es factible y seguro realizar un decremento del
número y espectro antibiótico empírico en NAV en más de un 50% de los
enfermos que precisaban cambio de terapia, y en el 38% de muestras
positivas. Estas cifras caían en caso de Pseudomonas y gérmenes resistentes
(Acinetobacter, Klebsiella). Limitaciones del estudio: no
existe cegamiento ni grupo control; definiciones arbitrarias de neumonía
precoz y tardía; validez externa limitada por flora resistente que podría no
encontrarse en otros centros. De hecho los resultados podrían mejorar como
en otros trabajos [2-3]. A pesar de ello, la utilidad clínica de este
estudio, con un protocolo bien estructurado y con técnicas de muestreo
asequibles, es notable y merece reconocimiento. En su editorial Niederman
[4] da las siguientes recomendaciones para el decremento antibiótico:
aspirado traqueal antes de la antibioterapia; suspender el número y
reducir el espectro de
antibióticos si los cultivos son negativos y la evolución clínica favorable;
utilizar monoterapia en gérmenes sensibles (en caso de P. aeruginosa: individualizar en cada
centro); buscar causa no infecciosa si no hay respuesta.
* Nota. Reglas de decremento en el
estudio: de carbapenem a piperacilina-tazobactam; de piperacilina-tazobactam a
cefalosporina de 3ª generación, en caso de
gérmenes sensibles pasar a monoterapia con un betalactámico
antipseudomonas, retirando el segundo fármaco (amikacina o ciprofloxacino).
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2004.
Enlaces:
-
Sandiumenge A, Diaz E, Bodi M, Rello J. Therapy of ventilator-associated
pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of "The
Tarragona Strategy". Intensive Care Med 2003; 29: 876-883.
[Resumen]
-
Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH.
Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated
pneumonia. Crit Care Med 2001; 29: 1109-1115.
[Resumen]
-
Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A randomized controlled trial of
an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated
pneumonia. Chest 2004; 125: 1791-1799.
[Resumen]
-
Editorial de M. Niederman: Pendiente
de indexar
Palabras clave:
Neumonía
asociada a ventilación mecánica, Tratamiento antibiótico, Decremento
antibiótico.
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