http://remi.uninet.edu/2005/01/REMI0820.htm
Infusión
de hidrocortisona en la neumonía grave
Artículo Original: Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, Meduri GU. Hydrocortisone Infusion for Severe Community-acquired Pneumonia: A Preliminary Randomized Study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-248. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La presencia de una resistencia tisular a los glucocorticoides inducida por la inflamación puede ser una explicación para la ausencia de eficacia de estos fármacos, utilizados a dosis elevadas y en tandas cortas, observada en algunos de los ensayos realizados en inflamaciones graves. Otros en cambio, más recientes, encuentran que son eficaces cuando se utilizan a dosis moderadas durante periodos prolongados en procesos como el shock séptico dependiente de catecolaminas, en la neumonía grave por Pneumocystis carinii o en el SDRA. Este ensayo aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, se realizó en seis hospitales italianos para comprobar si los corticoides administrados precozmente y durante un periodo prolongado conducen a una resolución más rápida de la neumonía grave y reducen las complicaciones relacionadas con la sepsis y la mortalidad.Resumen: Entre 2000 y 2003 se reclutaron 46 pacientes ingresados en UCI o en Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios que cumplían con dos criterios menores o uno mayor de neumonía grave de la American Thoracic Society [1] y no tenían, entre otras, estas contraindicaciones: neumonía nosocomial, inmunosupresión grave, quemaduras graves, embarazo o tratamiento con corticoides previo. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con hidrocortisona (240 mg/día, tras un bolo de 200 mg) o placebo durante 7 días, además del tratamiento estándar. El desenlace final principal fue la mejoría de la fracción pO2/FiO2 (a más de 300, o un aumento de más de 100) y el síndrome de disfunción multiorgánica a los 8 días. La mortalidad hospitalaria fue uno de los desenlaces secundarios. En el día 8, los pacientes tratados tenían una mejoría significativa de la fracción pO2/FiO2 (p = 0,002). La mortalidad y la estancia hospitalaria también resultaron significativamente menores (p < 0,009 y p <0,03 respectivamente).
Comentario: El ensayo se detuvo al llegar a los 46 pacientes a causa de una diferencia significativa preespecificada en la relación pO2/FiO2. Esto conduce a que el efecto sobre la mortalidad pueda estar sesgado al estar desequilibrados los grupos con diferentes factores de riesgo. Los grupos, divididos por hospitales, también dan la impresión de estar desequilibrados, mostrando uno de ellos una mortalidad muy superior al resto. Otra limitación de este estudio es el largo periodo de reclutamiento, a lo largo del cual el tratamiento de la sepsis grave se ha modificado significativamente. Por todo ello, son necesarios nuevos ensayos con mayor número de pacientes que resuelvan de otra manera el dilema ético que supone la adscripción de los pacientes a la rama teóricamente más desfavorable.
Enlaces:
Tabla I: Desenlaces principales
1) pO2/FiO2> 300 o mejoría de >100
2) Síndrome de disfunción multiorgánica al 8º día
3) Desarrollo de shock séptico tardío
Tabla II: Desenlaces secundarios
1) Duración de la ventilación mecánica
2) Estancia hospitalaria
3) Estancia en UCI o Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios
4) Superviviencia al alta hospitalaria
5) Supervicencia a los 60 días