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Cuidados Intensivos y Cuidados Paliativos
Comentario al artículo de Juan López Messa:
"Cuidados Intensivos y Cuidados Paliativos: más próximos que lejanos" [REMI
2005; 5 (3): A28].
Me gustaría hacer algún comentario, no polémico, sobre
el artículo 28, aparecido en 5 (3) 2005 de REMI, que firma J. López Messa
y en el que el autor trata de establecer una aproximación a los conceptos
de Medicina Crítica (Cuidados Intensivos) y Medicina Paliativa (Cuidados
Paliativos).
El primero de mis comentarios quiere destacar las
diferencias semánticas entre Cuidados Intensivos y Cuidados Paliativos. Ni
que decir tiene que son dos conceptos intrínsecamnte contrapuestos. Desde
hacer todo lo posible, a hacer todo lo adecuado, limitanto lo no posible.
Literatura aparte, a mí me asusta la idea de que pueda considerarse
intercambiable el concepto asistencial de la Medicina Intensiva y el de la
Medicina Paliativa. Complementarios sí son, evidentemente; pero la segunda
entra en juego cuando la primera no está indicada o ha alcanzado sus
limites razonables. No puede, por lo tanto plantearse que ninguna
sustituya a la otra, sino que tienen aplicaciones diferenciadas (que no
distintas), basadas en dos "timings" distintos de entender y plantear la
actuación asistencial sobre un enfermo en concreto.
Cosa distinta es que se quiera hacer, ni remotamente
sinónimas, una cosa y la otra.
Yo creo (sé) que Juan López Messa, no quería decir nada
contrario a ésto, pero me preocupa que alguien quiera entenderlo de otra
forma.
Segundo comentario. Asimilar el concepto de LET a la
posibilidad de indicar un ingreso en una Unidad de Cuidados Paliativos, es
punto menos que inapropiado. La limitación de esfuerzo asistencial (LET)
que debe siempre mantener los cuidados mínimos asociados a preservar la
dignidad, confort y sedoanalgesia del paciente (Abizanda y col., 1994) no
tiene que ser planteada en función de una ubicación. La indicación de LET
tiene unas bases científico-profesionales ineludibles, y demostrables, y
unos aspectos de acuerdo y corresponsabilización con los pacientes (o sus
familiares y allegados) que forman parte inseparable de un proceso
asistencial unitario. Hasta ahora, la evidencia demuestra que cuando se
decide la LET en UCI (en cualquiera de sus formas, no instaurar, retirar o
acortar el proceso de muerte) los tiempos transcurridos desde que la
decisión se hace operativa hasta que sobreviene el fallecimiento del
paciente, es hoy por hoy de 1 a 2 días de mediana. Ante esa perspectiva, y
habiéndose decidido, pactado y establecido la LET en el ámbito de UCI, ¿un
traslado a una Unidad de paliativos, no es como quitarse el problema de la
vista?.
Establecida la indicación, estrategia y logística
(forma de realización) de la decisión, compete al profesional responsable
velar por su cumplimiento.
Cosa distinta es la LET que se plantea como decisión
electiva ante una situación deteriorada, de mal pronóstico, que
dudosamente tendrá una resolución favorable. Un ejemplo para aclararnos,
la decisión de NO realizar ventilación invasiva, y consiguiente intubación
traqueal, en respiratorios crónicos inveterados, reagudizados, con
multiples descompensaciones y "pases por máquina". Es razonable que en
este tipo de pacientes, se establezca LET de tipo "WH" (no
instaurar) y se les conceda el beneficio de la ventilación no invasiva, y
si fracasa, "se acabó". En estas circunstancias, estamos asistiendo a
situaciones de LET indicada, pactada y establecida, que se siguen de alta
de UCI y traslado a planta, porque los pacientes responden favorablemente
a la ventilación no invasiva.
Estos casos son distintos de los que he tratado de
describir al principio, pero tampoco son subsidiarios de ingreso en
unidades de paliativos.
Tercer comentario. Las circunstancias del caso
denunciado en la prensa (denuncia anónima que se ha saldado con la puesta
en entredicho de personas concretas con nombres conocidos) es cuanto menos
que penoso. Podría utilizar otros calificativos mas enjundiosos, pero no
me llevaría a nada. No se puede tomar partido, como ha hecho ya la opinión
pública, instrumentada desde los medios de comunicación. Si ha habido una
denuncia, investíguese. Si hay datos que la confirmen, háganse públicos.
Si no los hay, todos callados, la presunción de inocencia es un derecho, y
no se puede linchar a nadie, ni siquiera aunque fuera culpable, y digo
fuera, porque nadie ha demostrado que lo sea. Los indicios deben ser
juzgados por quien tiene capacidad y competencia para hacerlo, e indicios
no son conclusiones.
Dicho esto, que debe interpretarse a la luz de focos
auxiliares de conceptos mal y tendenciosamente utilizados (eutanasia,
eugenesia, hay quien habla de "exterminio", etc, etc), no me parece
oportuno que una discusión sobre LET se plantee a la sombra de un fenómeno
de manipulación mediática. El Pisuerga, aunque pase por Valladolid, no
tiene por qué ser un argumento dialéctico.
Es el momento de ser prudente, y llamar a la prudencia.
La "web" es un foro público (bendito invento), y no admite más cortapisas
que las que los propios intervinientes en la discusión quieran
establecer, voluntariamente. ¿No sería mejor que dejáramos todos que se
aclare la situación antes de que nuestras palabras y argumentos puedan ser
también utilizados, no siempre con nuestra aquiescencia, y tampoco en el
sentido que nos hubiera gustado?
Ricardo Abizanda Campos
Hospital General de Castellón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2005
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