El delirio (“delirium” en la literatura anglosajona) o síndrome confusional agudo es un grave trastorno neuropsiquiátrico de origen orgánico, que se caracteriza por la aparición de alteraciones de conciencia y de las funciones cognitivas y suele tener un curso fluctuante. De carácter agudo, se manifiesta habitualmente en horas o días, y de origen orgánico, se produce en el contexto de una enfermedad médica general o a consecuencia del abuso o la abstinencia de determinadas sustancias [1]. Sus manifestaciones más características incluyen alteraciones de la atención (inatención o hipervigilancia) y de la percepción del medio (ideas delirantes o alucinaciones), y cursa con agitación o hipoactividad, siendo esta última forma menos llamativa y por tanto más difícil de diagnosticar.

El delirio es un problema minusvalorado en el enfermo crítico, pero se presenta en un elevado número de pacientes ingresados en UCI y es probablemente la manifestación más frecuente de disfunción aguda del sistema nervioso central, bien aislada o bien formando parte del síndrome de disfunción multiorgánica [2]. A diferencia de otras disfunciones de órganos, nuestros conocimientos sobre el delirio se encuentran aún en una fase de caracterización fenomenológica, de descripción epidemiológica y de búsqueda de herramientas diagnósticas útiles a la cabecera del enfermo. Solo recientemente se han desarrollado dichas herramientas, pero su uso aún no se ha generalizado. En una encuesta reciente, la mayoría de los profesionales de las UCI consideraban que el delirio es un problema frecuente y grave, pero reconocían que era un síndrome infradiagnosticado, y solo una minoría utilizaba herramientas específicas para la detección sistemática del delirio en sus pacientes [3]. Las consecuencias negativas del delirio van más allá de las derivadas de las conductas agresivas y autolesivas de los pacientes con agitación, y estudios recientes han mostrado que el delirio es uno de los principales factores determinantes de la estancia hospitalaria [4] y de la mortalidad a largo plazo de los pacientes ingresados en UCI que reciben ventilación mecánica [5].

El diagnóstico del delirio se basa en los criterios definidos por la Asociación Psiquiátrica Americana en la 4ª versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV (tabla I), o, alternativamente, los propuestos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). En ambos casos, los criterios diagnósticos se basan en la opinión de expertos, y no han sido suficientemente validados. Quizá por este motivo la frecuencia del delirio varía de unos estudios a otros, en función de los criterios diagnósticos utilizados [6]. El método de referencia para el diagnóstico de este síndrome es la entrevista realizada por el psiquiatra con el paciente, que, conducida de una forma estructurada, puede requerir unos 30 minutos. El instrumento usado más a menudo en la actualidad para la detección de delirio en enfermos hospitalizados es el método para la valoración del estado confusional (“Confusion Assessment Method”, CAM), recientemente validado en nuestro país [7], y utilizado a menudo por geriatras, al ser la población anciana hospitalizada la de más elevado riesgo de delirio [8].

La mayoría de los cuestionarios o entrevistas diseñados para el diagnóstico del delirio resultan difíciles de aplicar en el enfermo crítico, pues requieren un buen nivel de conciencia y la presencia de habilidades verbales, motoras, visuales y auditivas preservadas. En los últimos años se han desarrollado herramientas alternativas, aplicables por médicos y enfermeros de UCI, que, en un periodo de tiempo tan corto como de uno o dos minutos, permiten detectar el delirio con un elevado grado de fiabilidad, incluso en pacientes que no pueden seguir una entrevista hablada, como los que requieren ventilación mecánica. Las dos principales herramientas son el método para la valoración del estado confusional en UCI (CAM-ICU) [9, 10], versión del CAM adaptada para el enfermo crítico, y el listado para la detección del delirio en UCI (Intensive Care Delirium Screening Checklist, IC-DSC) [11].

El CAM-ICU (tabla II) ha sido validado para el diagnóstico del delirio en el enfermo crítico sometido a ventilación mecánica, y se puede llevar a cabo en dos minutos por cada paciente evaluado, por lo que se trata de una herramienta útil para ser empleada en la detección sistemática del delirio en UCI. En el estudio de validación ⁹, el CAM-ICU presentó una sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo superiores al 90%, comparado con el diagnóstico basado en el DSM-IV, y tuvo una excelente concordancia entre observadores. El CAM-ICU tuvo la misma validez en los subgrupos de pacientes mayores o menores de 65 años, con o sin sospecha de demencia previa, y con APACHE-II mayor o menor de 23 puntos. El 60% de los pacientes tenían limitaciones visuales o auditivas (necesidad de gafas o audífonos), que deben ser tenidas en cuenta en la evaluación del delirio.

El CAM-ICU emplea la escala de Richmond de sedación y agitación (Richmond Agitation Sedation Scale [RASS]) [12] (tabla III) para valorar los cambios en el nivel de conciencia, la única escala validada para la monitorización del grado de sedación-agitación a lo largo del tiempo. Dicha escala asigna el valor 0 al estado normal, con puntos positivos para los grados crecientes de agitación y puntos negativos para los grados de mayor profundidad de la sedación.

El CAM, del que deriva el CAM-ICU, ha sido evaluado recientemente por investigadores independientes, que han encontrado una sensibilidad moderada y una especificidad subóptima, por lo que el CAM sería únicamente un método de detección y no de diagnóstico definitivo de delirio [13]. Del mismo modo, el CAM-ICU debería considerarse un método de detección; se ha señalado que su principal punto débil radica en su incapacidad para distinguir las alteraciones de conciencia propias del delirio de las causadas por el efecto de la medicación sedante [14], por lo que podría sobreestimar de manera importante la incidencia de delirio en los pacientes de UCI.

En el estudio de validación del CAM-ICU [9], el 83% de los pacientes tuvieron delirio en algún momento durante su estancia hospitalaria. El delirio tuvo una duración media de 2,4 días. El 40% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica que se encontraban despiertos o fáciles de despertar y eran capaces de mantener contacto ocular con el explorador y de obedecer órdenes sencillas (medido de manera objetiva mediante la escala RASS de sedación) tenían delirio. Al alta hospitalaria, la prueba minimental era anormal (menos de 24 sobre 30 puntos) en la mitad de los supervivientes, el 10% seguían con delirio, y el 20% tenían criterios parciales de delirio. Sin embargo, otros estudios realizados en UCI han encontrado una frecuencia de delirio mucho más baja: empleando el CAM-ICU [15] y el IC-DSC [11] han encontrado delirio en el 22% y el 19%, respectivamente, de los pacientes evaluados, por lo que sin duda este aspecto precisa clarificación.

El delirio rara vez es causado por un único factor, siendo considerado un síndrome de etiología multifactorial, que resulta de la interacción entre tres elementos:

1. La vulnerabilidad previa del sujeto (edad avanzada, alteraciones cognitivas previas [demencia], discapacidades sensoriales como hipoacusia y disminución de la agudeza visual, consumo de sustancias con capacidad adictiva, como alcohol, nicotina y psicofármacos).

2. Los factores ambientales (inmovilidad prolongada, práctica de intervenciones y procedimientos sobre el enfermo, sujeciones físicas, privación o sobreestimulación sensorial, privación de sueño, ventilación mecánica, abstinencia de sustancias), y

3. Las alteraciones fisiológicas causadas por la enfermedad aguda (sepsis, anemia, hipoxia, hipotensión, alteraciones hídricas y electrolíticas, dolor insuficientemente tratado, uso de fármacos psicoactivos, en especial opiáceos y benzodiacepinas).

Se ha señalado que el riesgo de delirio aumenta con el número de factores presentes. No se conoce la importancia relativa de los distintos factores predisponentes de delirio en el enfermo crítico, lo que sería de utilidad para diseñar estrategias preventivas, ya que se ha demostrado que con actuaciones destinadas a reducir la influencia de determinados factores de riesgo se puede reducir la incidencia del delirio en enfermos hospitalizados de edad avanzada [16].

Subtipos de delirio

La forma clásica del delirio, el que cursa con agitación, es fácil de detectar, y se asocia a conductas agresivas con el entorno y autolesiones (caídas, auto-extubaciones, arrancamiento de vías, sondas y catéteres, etc.), que producen un aumento de morbilidad y una prolongación de la estancia en UCI, e incluso pueden ser responsables de la muerte de algunos pacientes.

El delirio hipoactivo se produce con una frecuencia igual o mayor que el anterior, y sus manifestaciones más larvadas pueden ser pasadas por alto si no existe un alto grado de sospecha clínica y se emplea una herramienta de detección (como el CAM-ICU o el IC-DSC) de manera sistemática. El delirio hipoactivo es difícil de distinguir de los efectos farmacológicos de la medicación psicoactiva empleada, por lo que su incidencia real en UCI es difícil de evaluar [17]. Los pacientes con delirio hipoactivo tienen con menor frecuencia ideas delirantes, cambios de humor, alteraciones del ciclo sueño-vigilia y variabilidad de los síntomas que los casos de delirio hiperactivo, aunque a menudo se produce un tipo mixto, con manifestaciones de hipo e hiperactividad que se presentan de manera secuencial, lo que en muchos casos está en relación con el uso de medicación sedante.

Se ha señalado que la etiología y la fisiopatología de los dos subtipos de delirio pueden ser distintos [18]; en la encefalopatía metabólica predominarían los tipos de delirio hipoactivos, con una reducción del nivel de alerta del enfermo, mientras que en la privación de sustancias predominan los tipos hiperactivos, con un nivel de alerta aumentado y una mayor tendencia a la agitación. En general se puede decir que el delirio hipoactivo es más grave, porque suele ser más grave la enfermedad de base, y se asocia a prolongación de la estancia hospitalaria y a una mayor mortalidad. El tipo de complicaciones asociadas a cada tipo de delirio es también distinto, siendo las típicas del delirio hiperactivo o agitado las autolesiones y los traumatismos, y las del delirio hipoactivo las complicaciones derivadas de la inmovilidad, como las úlceras por presión, infecciones y trombosis.

Aunque tradicionalmente se ha pensado que el delirio es un trastorno transitorio, los datos más recientes cuestionan esta suposición. La mayoría de los pacientes ancianos hospitalizados que presentan delirio no experimentan una resolución completa del mismo antes del alta [19]. El 40% de los pacientes ancianos que desarrollan delirio en UCI mantienen dicho trastorno en el periodo post-UCI [20]. Asimismo se ha señalado que las dos terceras partes de los pacientes ancianos tienen algún síntoma de delirio en el momento del ingreso en centros de rehabilitación tras ser dados de alta hospitalaria, y un 16% reúnen todos los criterios CAM de delirio [21]. Por tanto, a pesar de que habitualmente se considera al delirio como una complicación aguda de duración limitada en el tiempo, en muchos casos persiste como una secuela duradera, en especial en personas de edad avanzada; el delirio podría así ser uno de los principales determinantes de la merma en la independencia funcional y la calidad de vida de muchos de los supervivientes de una enfermedad crítica.

Se han diseñado distintas escalas para cuantificar la gravedad del delirio o para hacer un seguimiento de su evolución (“Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)” [22], “Delirium Index” [23]), pero ninguna de ellas ha sido validada en el enfermo de UCI. El uso de escalas de gravedad del delirio es útil con fines descriptivos y comparativos en investigación, y podría facilitar las evaluaciones repetidas de los pacientes y servir para monitorizar su respuesta al tratamiento [24]. Una alternativa útil  sería la de utilizar la escala RASS de sedación-agitación como escala de gravedad del delirio, ya que puntúa de forma graduada tanto los grados de hiperactividad como de hipoactividad. Así, Milbrandt y col. han propuesto un sencillo “índice de gravedad del delirio”, que solo requiere utilizar el CAM-ICU [25] (tabla IV).

En los últimos años se han llevado a cabo varios estudios de cohortes empleando las herramientas de detección del delirio en UCI que han evaluado su importancia pronóstica. Ely y col. [5], en un estudio de cohortes que incluyó 275 pacientes en ventilación mecánica encontraron que los pacientes con delirio tuvieron una mayor mortalidad a los seis meses (34% frente a 15%, p = 0,03), y una estancia hospitalaria 10 días más prolongada (p = 0,01) que los que no tuvieron delirio. El delirio fue un predictor independiente de mortalidad, estancia prolongada, duración de la ventilación mecánica y deterioro cognitivo tras el alta, después de ajustar frente a covariables como la edad, la gravedad (APACHE-II), la presencia de coma o comorbilidades y el uso de sedantes u opiáceos. La aparición de delirio fue responsable de un aumento del 39% en los costos en UCI y del 31% en los costos de la hospitalización, siendo éstos directamente proporcionales a la duración y la gravedad del delirio [25].

Lin y col. [15] estudiaron una cohorte de 102 pacientes en ventilación mecánica, encontrando que la mortalidad en UCI fue del doble en los pacientes con delirio (63,6% frente a 32,5%), que fue un predictor independiente de mortalidad en UCI, junto a la presencia de shock y la gravedad de la enfermedad (APACHE-III).

El delirio es una complicación evitable de la enfermedad aguda, habiéndose demostrado cómo la puesta en práctica de intervenciones específicas sobre determinados factores de riesgo puede reducir la incidencia del delirio en enfermos hospitalizados de edad avanzada ¹⁶. Aunque la utilidad de éstas u otras intervenciones no ha sido evaluada en el enfermo de UCI, se pueden proponer unas recomendaciones generales:

Intervenciones específicas:

1. Funciones cognitivas: Estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día). Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente. Todo el personal en contacto con el paciente debe llevar identificación y presentarse a sí mismo cuando se dirige a él. Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo. Actividades terapéuticas programadas: discusión y conversación sobre cuestiones de actualidad o interés, recuerdos estructurados, etc. Permitir la dentadura postiza; permitir periódicos, lecturas, música, radios y televisores.

2. Privación de sueño: Intentar evitar la sedación farmacológica y favorecer el sueño por medios naturales: oscuridad y silencio nocturnos, música relajante; bebidas nocturnas (vaso de leche o infusión no estimulante), ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes para respetar las horas de sueño.

3. Inmovilidad: Movilización precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar el tiempo de encamamiento, limitación de dispositivos que reducen la movilidad (sondas, catéteres, equipos de monitorización), evitar las sujeciones físicas.

4. Limitaciones visuales: uso de gafas siempre que sea posible, adaptación ambiental para el discapacitado visual.

5. Limitaciones auditivas: audífonos, limpieza auditiva, adaptación ambiental para el discapacitado auditivo.

Intervenciones generales:

• Sedación. Uso de un protocolo de sedación y de una escala validada de sedación-agitación (escala RASS, escala de Riker). Uso de una herramienta para la detección o diagnóstico de delirio (CAM-ICU o IC-DSC). Hacer explícito el nivel de sedación deseado para cada momento y actividad del día. Interrupción diaria de la sedación para eliminar sedación excesiva. Sedación “dinámica” (grado de sedación variable, adaptado a las circunstancias de cada momento). Uso preferente de dosis intermitentes sobre infusiones continuas.

• Traqueostomía precoz (reduce la necesidad de sedación, mejora la capacidad de comunicación del paciente).

• Tratamiento del dolor; reducir la dosis de opiáceos necesaria con el uso de otros analgésicos no opiáceos, como paracetamol, dipirona y ketorolaco.

• Evitación de fármacos productores de delirio

• Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de sustancias consumidas antes del ingreso en UCI (alcohol, nicotina, benzodiacepinas, opiáceos, etc.)

• Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia tras sedoanalgesias prolongadas en UCI (reducción gradual de las dosis).

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, 1994.

2. Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the Intensive Care Unit: An under-recognized syndrome of organ dysfunction. Seminars Respir Crit Care Med 2001; 22: 115-126.

3. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, Thomason JW, Truman B, Gordon S, Dittus RS, Bernard GR. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med 2004; 32: 106-112.

4. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, Truman B, Dittus R, Bernard R, Inouye SK. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27: 1892-1900.

5. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, Intuye SK, Bernard GR, Dittus RS. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the Intensive Care Unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

6. Laurila JV, Pitkala KH, Strandberg TE, Tilvis RS. The impact of different diagnostic criteria on prevalence rates for delirium. Dementia Geriatr Cognit Dis. 2003;16:156-61.

7. González M, De Pablo J, Fuente E, Valdés M, Peri JM, Nomdedeu M, et al. Instrument for detection of delirium in general hospitals: adaptation of confusion assessment method. Psychosomatics. 2004; 45: 426-431.

8. Guillén Lera F. Delirium en pacientes ancianos hospitalizados. Med Clin (Barc.) 2005; 124: 538-540.

9. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286: 2703-2710.

10. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T, Gautam S, Bernard GR, Inouye SK. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001; 29: 1370-1379.

11. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive Care Delirium Scrrening Checklist : evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001; 27: 859-864.

12. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289: 2983-2991.

13. Laurila JV, Pitkala KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Confusion assessment method in the diagnostics of delirium among aged hospital patients: would it serve better in screening than as a diagnostic instrument?. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 1112-1119.

14. Bergeron N, Skrobik Y, Dubois MJ. Is disturbance of consciousness an important feature of ICU delirium?. Intensive Care Med 2005, en prensa.

15. Lin SM, Liu CY, Wang CH, Lin HC, Huang CD, Huang PY, Fang YF, Shieh MH, Kuo HP. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: 2254-2259.

16. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM Jr.  A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-676.

17. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, Casey PR, Trzepacz PT. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000; 12: 51-56.

18. O'Keefe ST, Lavan JN. Clinical significance of delirium subtypes in older people. Age and Ageing 1999; 28: 115-119.

19. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, Cleary PD, Lipsitz LA, Wetle TT, Reilly CH, Pilgrim DM, Schor J, Rowe J. Delirium. The occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med 1992; 152: 334-340.

20. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 591-598.

21. Kiely DK, Bergmann MA, Murphy KM, Jones RN, Orav EJ, Marcantonio ER. Delirium among newly admitted postacute facility patients: prevalence, symptoms, and severity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: M441-M445.

22. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, Smith MJ, Cohen K, Passik S. The Memorial Delirium Assessment Scale . J Pain Symptom Manage 1997; 13: 128-137.

23. McCusker J, Cole M, Bellavance F, Primeau F. Reliability and validity of a new measure of severity of delirium. Int Psychogeriatr 1998; 10: 421-433.

24. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004; 30: 444-449.

25. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, Shintani AK, Speroff T, Stiles RA, Truman B, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2005.

Palabras clave: Sepsis grave, Encefalopatía séptica, Delirio, Síndrome confusional agudo.

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