http://remi.uninet.edu/2005/06/REMI0864.htm

El protocolo de ventilación protectora del ARDS Network reduce la mortalidad hospitalaria respecto a controles históricos

Artículo Original: R Kallet, Jasmer RM, Pittet JF, et al. Clinical implementation of the ARDS network protocol is associated with reduced hospital mortality compared wiht historical controls. Crit Care Med 2005; 33: 925-929. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El objetivo de los autores fue evaluar el grado de adherencia al protocolo ARDS Network de ventilación con volúmenes bajos en pacientes con lesión pulmonar aguda o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), y si su aplicación corroboraba sus beneficios en pacientes con SDRA respecto a una cohorte histórica.

Resumen: El estudio, retrospectivo, compara un grupo de 200 pacientes tratados con el protocolo frente a otro de 92 controles recogidos durante los años 1998 y 1999. Estos controles fueron ventilados con volúmenes corrientes de 9,8 ± 1,5 ml/Kg y una presión meseta de 33,8 ± 9 cm de agua. Ambos grupos fueron homogéneos, salvo para la variable APACHE II, que fue superior en los controles. Los dos conjuntos de pacientes fueron estratificados en función de si hubiesen o no sido elegibles según los criterios del ensayo ARDS Network. Los resultados mostraron que la mortalidad hospitalaria fue inferior en el grupo de protocolo (32% frente a 51%; p=0,004); este beneficio también se mantuvo en los pacientes con criterios de exclusión. El análisis multivariable mostró que el protocolo disminuía la mortalidad  (OR 0,32; IC 95% 0,17-0,59) ajustada por variables fisiológicas, pronósticas y demográficas relacionadas con el SDRA.

Comentario: La relevancia de este estudio es triple. Por un lado reproduce la validez externa de los resultados del ARDS Network [1]. En segundo lugar, los pacientes con teóricas exclusiones del estudio se benefician igualmente. Lo más importante, es que los controles fueron tratados con volúmenes orrientes más bajos que en el trabajo inicial, lo que refuerza sus conclusiones frente a esta conocida crítica. Sin embargo, el estudio plantea dudas. Primero, su carácter retrospectivo y la posible pérdida de representatividad en los controles, si bien es cierto que el alto tamaño muestral y la corrección de confusión mediante análisis multivariable podrían mitigar estos problemas. Lo más paradójico del trabajo de Kallet y col. es que la mortalidad de sus controles es más alta (52%) que la de los pacientes reclutados, pero finalmente no incluidos, en el estudio ARDS network (31,7%; revisión del National Health Institute (NIH)). Esto podría explicarse por diferentes motivos, pero existe una razón que merece destacarse como es la compliancia (Cs). La auditoría del NIH estableció que la mortalidad en el estudio estaba relacionada con la Cs previa, parámetro que determinaba el nivel de Vt. Así, los enfermos con Cs < 0,6/ml/Kg/peso ideal tuvieron una mayor supervivencia a volúmenes bajos, contrariamente a lo que ocurría si la Cs era mayor (p = 0,003). Si los controles fueron ventilados sin tener en cuenta su Cs previa podría existir un aumento de la mortalidad. Este hecho, frecuentemente obviado, debe hacernos recordar que la Cs debería ser el indicador final que guíe la estrategia del volumen bajo, y no que éste sea aplicado como receta universal independiente de las condiciones mecánicas del pulmón [2, 3].

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2005

Enlaces:

1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

2. Gattinoni L, Eleonora C, Caironi P. Monitoring of pulmonary mechanics in acute respiratory distress syndrome to titrate therapy. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 252-258. [Resumen]

3. Gattinoni L, Caironi P, Carlesso E. How to ventilate patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 69-76. [Resumen]

Palabras clave: Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación protectora, Compliancia respiratoria.