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El protocolo
de ventilación protectora del ARDS Network reduce la mortalidad
hospitalaria respecto a controles históricos
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Artículo Original:
Kallet RH, Jasmer RM, Pittet JF, Tang JF, Campbell AR, Dicker R, Hemphill
C, Luce JM.
Clinical implementation of the ARDS
network protocol is associated with reduced hospital mortality compared
wiht historical controls. Crit Care Med 2005; 33: 925-929. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El objetivo de los autores
fue evaluar el grado de adherencia al protocolo ARDS Network de
ventilación con volúmenes bajos en pacientes con lesión pulmonar aguda o
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), y si su aplicación
corroboraba sus beneficios en pacientes con SDRA respecto a una cohorte
histórica.
Resumen: El estudio, retrospectivo,
compara un grupo de 200 pacientes tratados con el protocolo frente a otro
de 92 controles recogidos durante los años 1998 y 1999. Estos controles
fueron ventilados con volúmenes corrientes de 9,8 ± 1,5 ml/Kg y una
presión meseta de 33,8 ± 9 cm de agua. Ambos grupos fueron homogéneos,
salvo para la variable APACHE II, que fue superior en los controles. Los
dos conjuntos de pacientes fueron estratificados en función de si hubiesen
o no sido elegibles según los criterios del ensayo ARDS Network. Los
resultados mostraron que la mortalidad hospitalaria fue inferior en el
grupo de protocolo (32% frente a 51%; p=0,004); este beneficio también se
mantuvo en los pacientes con criterios de exclusión. El análisis
multivariable mostró que el protocolo disminuía la mortalidad
(OR 0,32; IC 95% 0,17-0,59) ajustada por variables fisiológicas,
pronósticas y demográficas relacionadas con el SDRA.
Comentario: La relevancia de este estudio
es triple. Por un lado reproduce la validez externa de los resultados del
ARDS Network [1]. En segundo lugar, los pacientes con teóricas exclusiones
del estudio se benefician igualmente. Lo más importante, es que los
controles fueron tratados con volúmenes orrientes más bajos que en el
trabajo inicial, lo que refuerza sus conclusiones frente a esta conocida
crítica. Sin embargo, el estudio plantea dudas. Primero, su carácter
retrospectivo y la posible pérdida de representatividad en los controles,
si bien es cierto que el alto tamaño muestral y la corrección de confusión
mediante análisis multivariable podrían mitigar estos problemas. Lo más
paradójico del trabajo de Kallet y col. es que la mortalidad de sus
controles es más alta (52%) que la de los pacientes reclutados, pero
finalmente no incluidos, en el estudio ARDS network (31,7%; revisión del
National Health Institute (NIH)). Esto podría explicarse por diferentes
motivos, pero existe una razón que merece destacarse como es la
compliancia (Cs). La auditoría del NIH estableció que la mortalidad en el
estudio estaba relacionada con
la Cs previa, parámetro
que determinaba el nivel de Vt. Así, los enfermos con Cs inferior a 0,6 ml/Kg
(peso
ideal) tuvieron una mayor supervivencia a volúmenes bajos, contrariamente a
lo que ocurría si
la Cs era mayor (p =
0,003). Si los controles fueron ventilados sin tener en cuenta su Cs
previa podría existir un aumento de la mortalidad. Este hecho,
frecuentemente obviado, debe hacernos recordar que la Cs debería
ser el indicador final que guíe la estrategia del volumen bajo, y no que
éste sea aplicado como receta universal independiente de las condiciones
mecánicas del pulmón [2, 3].
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2005
Enlaces:
-
Ventilation
with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for
acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute
Respiratory Distress Syndrome Network.
N Engl J Med
2000; 342: 1301-1308. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
-
Gattinoni L,
Eleonora C, Caironi P. Monitoring of pulmonary mechanics in acute
respiratory distress syndrome to titrate therapy.
Curr Opin Crit Care
2005; 11: 252-258. [Resumen]
-
Gattinoni L,
Caironi P, Carlesso E. How to ventilate patients with acute lung injury
and acute respiratory distress syndrome.
Curr Opin Crit Care
2005; 11: 69-76. [Resumen]
Palabras clave:
Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación protectora,
Compliancia respiratoria.
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