|
A pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento,
la sepsis en el recién nacido tiene una alta morbimortalidad,
especialmente en el niño prematuro. Los signos y síntomas pueden resultar
muy inespecíficos, difíciles de identificar incluso para pediatras y
neonatólogos experimentados [1]. La incidencia de sepsis neonatal en
nuestro medio oscila entre 1-8/1000 recién nacidos vivos. La meningitis es
más frecuente en el periodo neonatal que en cualquier otra edad [2].
Recientemente se han publicado las definiciones
específicamente pediátricas de sepsis, sepsis severa y shock séptico según
la Conferencia de consenso de sepsis pediátrica [3]. Las definiciones de
disfunción orgánica tienen en cuenta las diferencias en los signos
vitales y las variables de laboratorio para cada edad.
Sepsis: se mantiene la definición de Bone [4]:
SIRS asociado con infección comprobada o sospechada.
Sepsis grave: sepsis con uno de los siguientes:
disfunción cardiovascular o distrés respiratorio grave o al menos
disfunción de otros dos órganos.
Shock séptico: sepsis y disfunción
cardiovascular, entendida como la presencia de uno de los siguientes tres
criterios a pesar de la administración de bolos de fluido isotónico iv de
más de 40 ml/kg en una hora.
-
Hipotensión
(presión arterial sistólica bajo el percentil 5 para la edad, es decir,
menos de 65 mmHg en el niño menor de siete días y menos de 75 mm Hg en
el de 7 días a un mes de vida).
-
Necesidad de
fármacos vasoactivos para mantener la presión sanguínea en rango normal
(dopamina a más de 5 mcg/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina
a cualquier dosis).
-
Dos de los
siguientes: a) acidosis metabólica inexplicada (déficit de base mayor de
5 mEq/l), b) aumento del lactato arterial más de dos veces sobre el
límite superior de lo normal, c) oliguria: diuresis horaria menor de 0,5
ml/kg/h, d) relleno capilar lento (más de 5 segundos) o e) gradiente
térmico central-periférico de más de 3º C.
|
3. Factores
de riesgo comunes a los recién nacidos |
Con frecuencia los microorganismos patógenos
contaminan la piel, la mucosa respiratoria o la mucosa digestiva. Las
barreras naturales del recién nacido son menos eficaces que en los niños
mayores y adultos, y su sistema inmune más inmaduro (aún más en el niño
que nace prematuro), por lo que con mayor facilidad llegan al torrente
circulatorio en donde se multiplican. Si a otras edades el éxito en el
tratamiento de la sepsis depende en gran medida de su precocidad, el
tiempo juega un papel más destacado aún en el niño recién nacido [5].
Para cada tipo de sepsis hay también unos
factores específicos de riesgo.
En el neonato, en función del momento de
aparición, las sepsis se han clasificado clásicamente en sepsis precoces y
tardías.
4.1 Sepsis precoces
Con un mecanismo de transmisión
presumiblemente vertical, de madre a hijo). Suelen iniciarse en los 3
primeros días de vida. Los gérmenes más frecuentes en las sepsis precoces
son el estreptococo grupo B (SGB) (S. agalactiae) y el E. Coli,
seguidos por otros estreptococos, Listeria Monocytogenes, etc. [5,
6]. Los factores de riesgo específicos en este caso son la rotura
prematura de membranas (cuando ocurre con una antelación al parto mayor de
18-24 horas), la sospecha de corioamnionitis (fiebre materna periparto,
líquido amniótico maloliente, dolor uterino), y la colonización vaginal
por SGB.
Se ha demostrado ampliamente la utilidad de
la profilaxis de la sepsis de transmisión vertical administrando
antibióticos a mujeres con rotura prematura de membranas con parto
pretérmino [7-9], pero no si el parto es a término [10]. También
tienden a encontrarse mejores resultados neonatales cuando se administran
antibióticos a la madre si presenta una corioamnionitis [11]. En
cambio, sorprendentemente, la profilaxis cuando la madre está colonizada
por estreptococo del grupo B no tiene una indicación general tan clara:
diversas sociedades médicas españolas, basándose en las guías de actuación
del CDC 2002 [12] recomendaron en 2003 la profilaxis antibiótica con
penicilina im durante el trabajo del parto en las mujeres colonizadas por
estreptococo del grupo B [13], pero Woodgate en su revisión del 2004 para
la biblioteca Cochrane [14], una vez excluidos ensayos clínicos no
aleatorizados, no recomienda su uso rutinario. No se han encontrado
ventajas en la administración de antibióticos durante el trabajo de parto
prematuro si las membranas están intactas [15].
4.2 Sepsis tardías
Las sepsis tardías pueden tener origen tanto
extrahospitalario como nosocomial [2]. Las sepsis nosocomiales son
causadas por gérmenes presentes en los servicios de neonatología: S.
epidermidis, enterobacterias (Enterobacter cloacae,
Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens...), Candida
sp., etc. [5, 6]. Son factores de riesgo específicos de las sepsis
nosocomiales: presencia de flora patógena persistente en UCI neonatal,
ratio inadecuada de personal sanitario por paciente (por dificultades en
mantener la asepsia y limpieza necesaria), falta de limpieza en material
diagnóstico y terapéutico (termómetros, fonendoscopios, sondas,
incubadoras, tetinas de biberones, fórmulas de alimentación...), las
punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilización de catéteres
para perfundir alimentación intravenosa, así como la utilización de
antibióticos que destruyan la microflora intestinal y de la luz bronquial.
Las sepsis por S. epidermidis son más frecuentes en RN prematuros
que tienen colocado un catéter invasivo [5]. Las sepsis por Candida
sp. es típica de los niños que han recibido tratamientos antibióticos de
amplio espectro.
Los signos de sepsis pueden ser inicialmente tan
sutiles, que, dada la gravedad de la sepsis neonatal, habrá que estar
especialmente atento a ellos en los niños con factores de riesgo.
A diferencia de
adultos y niños mayores, los recién nacidos sépticos suelen presentar un
shock frío, con disminución del gasto cardiaco, mal perfundidos,
vasocontraídos e hipotensos, agregándose además un fenómeno de aumento de
la resistencia vascular pulmonar que deriva en hipertensión pulmonar.
Llama la atención,
con frecuencia, que el niño se encuentra mal perfundido (cutis reticular,
relleno capilar enlentecido), con color de piel pálido-grisáceo o pajizo.
Puede presentar inestabilidad térmica: es más frecuente la hipotermia en
los recién nacidos pretérmino sépticos, mientras que la fiebre es más
propia de los neonatos a término. Predominan los signos respiratorios
(aparecen en el 90% de los neonatos con sepsis: pausas de apnea-
principalmente en prematuros-, taquipnea, ligero aumento de las
necesidades de oxígeno o distrés respiratorio grave). Inicialmente las
señales de inestabilidad hemodinámica pueden no ser llamativas:
taquicardia o bradicardia leves. Es posible encontrar también
sintomatología digestiva (rechazo de tomas, vómitos, distensión abdominal,
etc.) y neurológica (irritabilidad o letargia, llanto agudo, fontanela
abombada, convulsiones, focalidad neurológica), así como ictericia y
hepatoesplenomegalia. A medida que la infección se agrava suele aparecer
shock séptico (oliguria, hipotensión, relleno capilar lento, etc.) o
coagulación intravascular diseminada (petequias, equimosis, alteraciones
de la coagulación y de las plaquetas, etc.) [2, 5, 6].
Sepsis precoces.
Los primeros signos y síntomas suelen iniciarse en las primeras 24
horas de vida (81,2% de los casos en la serie del grupo de Castrillo), y
se trata de infecciones que llevan varios días de evolución intraútero y
por tanto son casos graves y con mayor mortalidad [5]. En los casos más
precoces el recién nacido puede puntuar bajo en el test de Apgar. Se
asocia a meningitis en un 20% de los casos [2].
Las sepsis tardías.
Asociadas a meningitis en el 10% [2]. Las sepsis por Candida sp. y
las causadas por S. epidermidis habitualmente se inician de forma
más sutil y progresan más lentamente.
|
6. Exploraciones
complementarias |
6.1 Hemograma
Hemograma con fórmula manual de serie
blanca [16]. Se considera que la leucocitosis con neutrofilia o la
neutropenia son muy sugerentes de sepsis, pero la cifra de glóbulos
blancos presenta una considerable variabilidad intraindividual (en función
de la edad del propio niño, si llora o no, si la muestra es arterial o
venosa). Parece más fiable el índice infeccioso (cociente entre
neutrófilos inmaduros y neutrófilos totales, por contaje manual, también
sujeto a cierta variabilidad entre observadores). Este índice es sugerente
de infección si su valor es [2]:
-
Superior a 0,16 en las primeras 24 horas
-
Superior a 0,12 de 1 a 30 días de edad
-
Superior a 0,2 en RN prematuros
En la sepsis por S. epidermidis el
índice infeccioso tiene poco valor predictivo.
6.2 Otras determinaciones en sangre
Proteína C reactiva (PCR) [16]:
sugerente de infección si es mayor de 10 mg/dl. La determinación seriada
de PCR es útil para valorar la evolución positiva o no de las sepsis.
Algunos autores recomiendan iniciar tratamiento antibiótico si además se
asocia al menos un signo clínico o un factor de riesgo de infección.
Citoquinas. Se sabe que la
fisiopatología de la reacción inflamatoria en la sepsis está mediada por
citoquinas [17-19] que aparecen en la circulación sistémica y podrían
emplearse como marcadores de sepsis. Varios estudios han confirmado que la
interleuquina 6 es mejor marcador de sepsis que la proteína C reactiva en
las primeras 24 horas de sospecha de sepsis, pero que el uso combinado de
ambos (PCR mayor de 10 pg/ml e interleukina 6 superior a18 pg/ml)
proporciona una sensibilidad del 89%, especificidad del 73%, valor
predictivo positivo del 70% y valor predictivo negativo del 90%. Pasadas
las primeras 24 horas de sospecha, es más útil la proteína C reactiva
[18]. No se obtendría ningún beneficio de la determinación seriada de la
interleukina 6 en el diagnóstico de la sepsis neonatal [20]. En cambio la
utilidad del factor de necrosis tumoral [21] no está tan clara.
Valoración del equilibrio ácido-base,
lactato sérico, electrolitos, glucemia, función renal y hepática.
6.3 Microbiología
Hemocultivo, aunque encontraremos
que el cultivo es negativo con mayor frecuencia que a otras edades, en
parte en relación con el tratamiento antibiótico que puede recibir la
madre antes del parto.
Frotis de superficie (ótico,
umbilical, conjuntival, nasal y faríngeo), exclusivamente en las primeras
horas de vida. Varios autores consideran que dado que un cultivo de
superficie positivo indica colonización y no necesariamente infección, y
que suponen un coste económico, convendría seleccionar la toma de muestras
en pacientes en los que vaya a cambiar la actitud en función del
resultado, recogiendo preferiblemente las más rentables (frotis ótico y
umbilical) [22].
Urocultivo. En el recién nacido su
positividad se asocia con frecuencia a malformaciones de tracto urinario.
En niños en los que se prolonga la antibioterapia el urocultivo permite
diagnosticar precozmente la aparición de una candidiasis sistémica.
Punción lumbar. Existen indicaciones
claras de punción lumbar: las sepsis precoces con clínica neurológica, las
sepsis tardías por estreptococo del grupo B o gram negativos, la presencia
de fiebre (poco frecuente en el neonato fuera de la meningitis). Para el
resto de los casos no existe unanimidad. Algunos estudios [23] han
encontrado que se subestima el diagnóstico de las meningitis neonatales
cuando no se hace una punción lumbar rutinaria en las sepsis, por lo que
recomiendan su práctica rutinaria en estos niños. La única
contraindicación absoluta sería una situación clínica de extrema gravedad.
La valoración del LCR debe incluir el estudio citoquímico y su cultivo. Se
consideran normales en recién nacidos a término los siguientes parámetros
citoquímicos: 0 a 32 leucocitos/mm3, 20-170 mg/dl de proteínas, 34-119 mg/dl
de glucosa; y en prematuros: 0 a 29 leucocitos/mm3, 65-150 mg/dl de
proteínas, 24 a 63 mg/dl de glucosa.
Cultivo y tinción de Gram de jugo
gástrico extraído antes de la primera toma: de poca utilidad, ya que
indica contacto con gérmenes del medio intrauterino, pero no colonización
ni infección.
Frotis de lesiones exudativas.
Detección rápida de antígeno de
estreptococo del grupo B en orina (aglutinación en látex): indica
colonización, pero no siempre infección.
6.4 Pruebas de imagen
Ecografía cardiaca como diagnóstico
diferencial con el shock asociado a las cardiopatías congénitas y para
valorar la repercusión hemodinámica. Es importante distinguir al recién
nacido en shock séptico del cardiogénico causado por cierre de ductus
arterioso persistente en enfermedad cardiaca congénita dependiente de
ductus. Si el recién nacido con shock tiene hepatomegalia, cianosis, soplo
o diferencia de presión arterial entre extremidades superiores e
inferiores se debería iniciar tratamiento con prostaglandina E1 hasta
completar el estudio. El shock séptico del recién nacido está típicamente
acompañado de aumento de la presión arterial pulmonar.
Radiografía de tórax si existen signos de
dificultad respiratoria o como imagen de referencia en caso de que el
paciente precise intubación.
Radiografía de abdomen, principalmente
cuando se sospecha una enterocolitis necrotizante (NEC), en la que se
puede encontrar una imagen en miga de pan o aire ectópico (en vena porta,
neumatosis intestinal o neumoperitoneo).
Ecografía cerebral en las meningitis, para
buscar abscesos cerebrales o existencia de ventriculitis.
Ecografía renal en caso de sepsis de origen
urinario.
6.5 Otros
Fondo de ojo si existe sospecha de
candidiasis sistémica, etc.
Ante un abanico tan amplio de exploraciones
complementarias, nos encontramos que con frecuencia parecen excesivas para
un recién nacido asintomático con factores de riesgo de sepsis precoz, y
sin embargo sabemos del riesgo de no iniciar el tratamiento rápidamente si
lo necesitara. Una actitud razonable sería ingresar al niño para
observación durante 24 horas, y ante cualquier indicio de
infección, estudiar el hemograma (con cálculo del índice infeccioso), la
proteína C reactiva (añadiendo o no interleuquina 6), con hemocultivo y
con recogida de cultivos de superficie si sospechamos infección de medio
intrauterino. La alteración del índice infeccioso o de la proteína C
reactiva o el aislamiento de un mismo germen en las localizaciones de
superficie o en la sangre obligaría a plantearse el tratamiento
antibiótico a pesar de que la exploración clínica no fuera concluyente
[13, 14].
7.1 Soporte vital [24, 25]
Objetivos terapéuticos: relleno
capilar de dos segundos, pulso normal sin diferencia entre pulsos
periféricos y centrales, extremidades templadas, diuresis mayor de 1ml/kg/h,
estado mental normal, disminución del lactato y del déficit de base,
saturación de oxígeno venosa mixta o en vena cava superior al 70%. La
presión sanguínea por sí misma no es un objetivo de la resucitación. Si se
emplea un catéter de arteria pulmonar, los objetivos terapéuticos son
índice cardiaco entre 3,3 y 6 l/min/m2 con presión de perfusión normal
para la edad.
-
Vía aérea, oxigenación, ventilación. Debido a
la baja capacidad residual funcional, los neonatos con sepsis grave
pueden requerir intubación. En lactantes prematuros debe ponerse
especial atención en evitar la hiperoxemia como forma de prevenir la
retinopatía.
-
Resucitación con fluidos. En comparación con
los adultos y niños mayores, resulta más complicado obtener un acceso
intravenoso para la resucitación con fluidos e infusión de fármacos
inotrópicos y vasoactivos. En el recién nacido de pocos días de vida es
especialmente útil la canalización de la vena umbilical. Se acepta que
la resucitación con cristaloides o coloides es fundamental para la
supervivencia del shock séptico en niños. Los niños tienen menor presión
arterial normal que los adultos y pueden prevenir su descenso por
vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, una
vez que aparece la hipotensión, el colapso cardiovascular puede
presentarse pronto. La hepatomegalia aparece en niños con sobrecarga de
fluidos y puede ser un signo útil de la adecuación de la resucitación
con fluidos.
-
Vasopresores e inotrópicos. Deberían ser
empleados tras una apropiada resucitación con volumen. La elección de
agentes vasoactivos debe determinarse en función de la exploración
clínica. Habitualmente el recién nacido presenta hipotensión sistémica,
a la que se añade hipertensión pulmonar con cierta frecuencia.
La dopamina es la primera elección en el
soporte del paciente pediátrico con hipotensión refractaria a resucitación
con fluidos. El shock refractario a dopamina puede revertirse con
perfusión de adrenalina o noradrenalina. Algunos pacientes podrían
beneficiarse del uso de dobutamina.
El óxido nítrico inhalado reduce el uso de
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en recién nacidos con
hipertensión pulmonar persistente y sepsis.
Según una revisión
Cochrane del año 2003, la pentoxifilina podría emplearse como adyuvante
del tratamiento con antibióticos de la sepsis neonatal de aparición tardía
[27].
7.2
Antibioterapia
El tratamiento debe iniciarse
empíricamente, ante la sospecha de sepsis, inmediatamente después de
extraer muestras para estudio microbiológico. La vía de administración
inicialmente será siempre intravenosa. Una revisión Cochrane del año 2004
no encuentra pruebas de que un régimen de antibiótico pueda ser mejor que
otro en el tratamiento de la presunta sepsis neonatal temprana [28], por
lo que las recomendaciones se siguen haciendo en base a la experiencia y
las resistencias particulares de cada centro hospitalario. Una vez
confirmada la sepsis con el hemocultivo, el tratamiento antibiótico se
debe fundamentar en el antibiograma realizado a la bacteria causal.
-
Sepsis extrahospitalarias precoces y
tardías: ampicilina y gentamicina. En niños hemodinámicamente inestables
y en prematuros es preferible sustituir gentamicina por cefotaxima
debido a su menor nefrotoxicidad. Si la sepsis se asocia a meningitis,
en lugar de la pauta anterior emplearemos ampicilina y cefotaxima según
las tablas 1 y 2.
-
Sepsis nosocomiales: como pauta general
se administra inicialmente vancomicina o teicoplanina (antimicrobiano
activo frente a S. epidermidis y S. aureus) y cefotaxima
(activo frente a bacilos Gram negativos). Algunos autores [5]
recomiendan en cambio la utilización de ampicilina más cefotaxima, y en
el caso de recién nacido prematuro o con catéter invasivo, cefotaxima
más vancomicina o teicoplanina.
Si se sospecha la implicación de P.
aeruginosa: ceftazidima o ticarcilina y amikacina.
Sospecha de candidiasis sistémica:
anfotericina B liposomal (menos nefrotóxica y más eficaz que la
formulación original, aunque con un coste muy superior). En el neonato la
anfotericina B alcanza buenos niveles terapéuticos en el LCR. Cuando la
respuesta terapéutica a la anfotericina B no sea la esperada, se
considerará la asociación de otros antimicóticos (5-flucitosina). En la
sepsis por Candida sp. en un niño portador de catéter invasivo es
obligado retirar el catéter y no colocar otro nuevo hasta que no se
complete un mínimo de 4 días con anfotericina B convencional, liposomal o
asociada a complejo lipídico [5].
Sepsis relacionada con catéter: retirar el
catéter, enviar para cultivo e iniciar el tratamiento antimicrobiano con
vancomicina. Otra opción es mantener el catéter, administrando a través
suyo el antimicrobiano y, si es preciso, una perfusión de fibrinolítico
durante 24 horas. Los niños con bacteriemia experimentan menos
complicaciones relacionadas con la infección cuando el catéter central se
retira pronto. Un hemocultivo positivo para S. aureus o un Gram negativo
precisa la retirada de la vía central en el neonato. Ante un solo cultivo
positivo para estafilococo coagulasa negativo se puede intentar manejo
médico sin retirada del catéter, siempre que los siguientes hemocultivos
sean negativos, de otra manera debería siempre retirarse [29].
Enterocolitis necrotizante: vancomicina y
cefotaxima.
Neonatos sometidos a cirugía abdominal:
clindamicina y aminoglucósido o cefotaxima.
En cualquier caso, el tratamiento se
modificará en función de los cultivos, el antibiograma y /o la evolución
clínica.
Duración del tratamiento antibiótico:
-
En la
sepsis bacterianas. Si no hay meningitis, al menos 7-10 días. Algunos
autores proponen suspender el tratamiento basándose en los resultados
evolutivos de la PCR, cuando se obtienen al menos dos valores normales
(<10 mg/l) separados al menos 48 horas [5].
-
En la
sepsis con meningitis por Gram positivos al menos dos semanas, y si se
hubiera producido por gérmenes gram negativos, al menos tres semanas.
-
En las
candidiasis sistémicas: al menos tres semanas.
Es necesaria la monitorización de los
niveles séricos de aquellos antimicrobianos con un margen terapéutico
estrecho, especialmente en los neonatos prematuros o que mantienen
inestabilidad hemodinámica.
|
Tabla I: Tratamiento antimicrobiano sepsis y
meningitis neonatales [2, 5] |
|
|
|
Fármaco |
Dosis de carga |
Mantenimiento |
Vía |
Pauta |
|
Teicoplanina |
10-15 mg/kg/12 horas, 3 dosis |
8-10 mg/kg/día |
iv |
Cada 24 horas salvo carga |
|
Anfotericina B liposomal |
1 mg/kg/día |
Incremento de 0,5 mg/kg/día hasta
dosis máxima de 2-3 mg/kg/día |
iv |
Cada 24 horas |
|
|
|
Tabla II: Tratamiento antimicrobiano sepsis y
meningitis neonatales [2, 5]
|
| Fármaco |
Edad |
Dosis |
| |
|
|
|
Ampicilina |
EG < 30 semanas:
De 0 a 28 días: cada 12 horas
Más de 28 días: cada 8
horas
EG 30-36 semanas:
0-14 días: cada 12 horas
Más de 14 días cada 8 horas
EG > 36 semanas:
0-7 días: cada 12 horas
Más de 7 días: cada 8 horas |
50-100 mg/kg/día (100-200 mg/kg/día en mningitis) |
| Amikacina |
Primera semana de
vida:
EG < 28 semanas: cada 48 h
EG 28-30 semanas: cada 36 h
EG 31-33 semanas: cada 36 h
EG
> 33 semanas: cada 24 h
Después de la 1ª
semana de vida: cada 12-24 h |
18
mg/kg/dosis
18
mg/kg/dosis
16
mg/kg/dosis
15
mg/kg/dosis
15
mg/kg/dosis |
| Ceftazidima |
EG < 30 semanas:
0-28 días: cada 12 h
Más de 28 días: cada 8 h
EG 30-36 semanas:
0-14 días: cada 12 h
Más de 14 días: cada 8 h
EG > 36 semanas:
0-7 días: cada 12 h
Más de 7 días: cada 8 h
|
30 mg/kg/dosis |
|
Cefotaxima |
Edad 0-7 días: cada
12 h
Edad superior a 7 días:
Peso inferior a 2.000 g: cada 12 h
Peso superior a 2.000 g: cada 8 h
Meningitis: cada 6 h |
50
mg/kg/dosis
50
mg/kg/dosis
50 mg/kg/dosis
250-300 mg/kg/día |
|
Gentamicina |
Primera semana:
EG < 29 semanas o
asfixia o DAP o tratamiento con indometacina: cada 48h
EG 30-33 semanas: cada 48 h
EG 34-37 semanas: cada 36 d
EG > 38 semanas: cada 24 h
Tras la primera semana: cada 24 h
|
5
mg/kg/dosis
4,5
mg/kg/dosis
4
mg/kg/dosis
4
mg/kg/dosis
4
mg/kg/dosis |
|
Imipenem |
Cada 12 h |
20-25 mg/kg/dosis |
|
Vancomicina |
EG < 30 semanas
EG 30-33 semanas
EG 34-37 semanas
EG 38-40 semanas
|
20
mg/kg/dosis
20
mg/kg/dosis
20
mg/kg/dosis
15
mg/kg/dosis
|
| |
7.3
Modulación de la respuesta inflamatoria e inmunoterapia
-
Corticoterapia: no está clara su eficacia
en las meningitis bacterianas de los recién nacidos, pero según algunos
autores [2] puede administrarse dexametasona 0,6 mg/kg/día repartido en 4
dosis diarias, durante 4 días, la primera dosis 30 minutos antes de
iniciar el tratamiento antibiótico. Como apoyo a la función suprarrenal,
el tratamiento con hidrocortisona debería reservarse para niños con
resistencia a catecolaminas y sospecha o demostración de insuficiencia
adrenal (fundamentalmente niños con shock séptico grave y púrpura), y
niños con insuficiencia hipofisaria. La recomendación de dosis varía desde
1-2 mg/kg a 50 mg/kg como terapia empírica del shock, seguido de la misma
dosis en infusión de 24 horas.
-
Factores estimulantes
de colonias granulocíticas (G-CSF y GM-CSF): algunos estudios encuentran
que el tratamiento con FEC podría reducir la mortalidad cuando la
infección sistémica se acompaña de neutropenia grave, por lo que en
ocasiones se emplean a dosis de 5 mcg/kg/día, hasta alcanzar recuentos
normales [30, 31, 32]. Sin embargo la revisión de la biblioteca Cochrane
del año 2003 [33] no ha encontrado pruebas suficientes que apoyen la
introducción del G-CSF o GM-CSF en la práctica neonatal como tratamiento
o como profilaxis de la sepsis.
-
Inmunoglubulina iv: no
hay suficientes evidencias de su eficacia, los ensayos clínicos
realizados en neonatos han sido demasiado pequeños. Puede utilizarse en
el prematuro séptico grave en el que han fracasado las medidas
habituales. Se emplea a dosis de 500 mg/kg/día, hasta un total de 4-5
dosis [34, 35].
7.4
Proteína C y proteína C activada
Los recién nacidos con sepsis grave pueden
desarrollar una coagulopatía con déficit de proteína C comparable a la que
se ve en adultos. Parece que la farmacocinética, los efectos
farmacodinámicos y el perfil de seguridad del drotrecogin alfa activado
en niños es similar al publicado previamente para adultos [36].
Recientemente se ha interrumpido prematuramente el estudio RESOLVE, por no
encontrar eficacia del tratamiento con proteína C en niños con sepsis
grave.
7.5 ECMO
Aunque se ha empleado en niños con shock
séptico no está claro su papel. La supervivencia del shock refractario o
del fracaso respiratorio asociado a sepsis es del 80% en neonatos y del
50% en niños. Los niños con sepsis tratados con ECMO no tienen peores
resultados que los niños tratados con ECMO por otras causas.
7.6 Otros
-
Profilaxis de las úlceras de estrés. No se han
realizado estudios en recién nacidos sobre el efecto de la profilaxis de
las úlceras de estrés. Se suele emplear profilaxis para la úlcera de
estrés con anti-H2 en los recién nacidos más graves o con ventilación
mecánica.
-
Terapia de sustitución renal. La
hemofiltración continua puede resultar útil en recién nacidos con anuria
u oligoanuria y sobrecarga de fluidos. Los vasos umbilicales son accesos
sencillos en los niños de pocos días de vida [37].
-
Control de glucemia. Los recién nacidos a
dieta absoluta tienen riesgo de desarrollar hipoglucemia. Suelen
precisar aportes de glucosa entre 4 y 6 mg/kg/min. No hay estudios en
recién nacidos sobre el efecto del control estricto de la glucemia
mediante insulina. Si se llevara a cabo, tendría que asociarse un
control estricto del nivel de glucemia, dado el riesgo ya mencionado.
-
Sedación y analgesia. Los niños que reciben
ventilación mecánica deben ser adecuadamente sedoanalgesiados, aunque no
hay datos que apoyen ningún régimen concreto de fármacos.
-
Transfusiones de productos sanguíneos. A
falta de datos parece razonable mantener la concentración de hemoglobina
dentro del rango normal para la edad, sobre 10 g/dl.
La sepsis sigue siendo una de las primeras
causas de morbimortalidad neonatal. La mortalidad se sitúa en torno al
15-25%, incluso más en los recién nacidos de muy bajo peso. Más de un
tercio de los recién nacidos que sobreviven tras una meningitis sufren
secuelas neurológicas.
-
La mortalidad de la
sepsis de transmisión vertical en la experiencia del "Grupo de
Hospitales Castrillo" fue del 8,7%. En relación con el
microorganismo causante, las más graves fueron las sepsis por E. coli
(22% de mortalidad), seguidas de las ocasionadas por S.
agalactiae (7%) [5].
-
La mortalidad de la sepsis nosocomial
es diferente según la serie consultada, y según el "Grupo de
Hospitales Castrillo" fue del 10,5%, objetivándose diferencias
significativas en relación con el tipo de bacteria aislada: 30,5% para
Pseudomonas, 16,4% para Candida sp, 15,5% para E. coli
y 5,1% para S. epidermidis [5].
-
Carcillo J.
Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 2003;
19: 413-440.
-
Funes Moñux, R,
Gutierrez, P, and Pérez Rodríguez, J. Sepsis neonatal.
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©REMI,
http://remi.uninet.edu. Junio 2005.
Palabras clave:
Sepsis grave, Pediatría, Neonatos.
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