http://remi.uninet.edu/2005/07/REMI0876.htm

Revascularización mecánica precoz en ancianos con shock cardiogénico

Artículo original: Dzavik V, Sleeper LA, Picard MH, Sanborn TA, Lowe AM, Gin K, Saucedo J, Webb JG, Menon V, Slater JN, Hochman JS. Outcome of patients aged ≥75 years in the SHOCK trial: do elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock respond differently to emergent revascularization? Am Heart J 2005; 149: 1128-1134. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El estudio SHOCK constituye un hito para el tratamiento del shock cardiógeno en pacientes con infarto agudo de miocardio. Un punto enigmático del ensayo fue el hallazgo de que el beneficio del tratamiento se circunscribía a los pacientes menores de 75 años.

Resumen: Método: Reanálisis del estudio SHOCK, un ensayo aleatorizado multicéntrico sobre la efectividad de la revascularización precoz frente a la estabilización médica inicial en pacientes con shock cardiógeno. Resultados: Sólo 56 (18,5%) de los pacientes aleatorizados tenían ≥75 años, de los cuales 24 fueron asignados al grupo experimental y 32 al grupo control. En 6 pacientes del grupo experimental (25%) no llegó a realizarse revascularización. Dentro del grupo de pacientes ≥75 años, el grupo experimental mostró un tendencia a una mayor prevalencia de infarto de localización anterior (62,5 frente a 40,6%; P = 0,177), una menor fracción de eyección (27,5±12,7 frente a 35,6±11.6; P = 0,051) y una menor respuesta a la contrapulsación aórtica, sugestiva de una menor viabilidad miocárdica. Por otro lado, los ancianos del grupo control mostraron una mortalidad inesperadamente baja, similar a la del grupo control de los pacientes más jóvenes. En el registro completo del estudio SHOCK [1] (que incluía a los pacientes no reclutados finalmente en el ensayo), los pacientes ≥75 años revascularizados mostraron una reducción de la mortalidad ajustada similar a la de los pacientes de menos de 75 años. Conclusiones de los autores: La ausencia de beneficio aparente de la revascularización mecánica precoz en los pacientes ancianos del estudio SHOCK puede ser debida a las importantes diferencias en sus características basales, y al papel del azar, en relación con el pequeño tamaño muestral. Por tanto, el hallazgo de una mayor supervivencia a los 12 meses en los enfermos asignados a revascularización precoz debe considerarse como aplicable a todos los pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiógeno, incluidos los mayores de 75 años.

Comentario: Las conclusiones de los autores son consistentes con las recomendaciones de la ACC/AHA [2] que aconsejan la revascularización mecánica precoz, tanto en pacientes de menos de 75 años (indicación I, nivel de evidencia A) como en pacientes de 75 o más años (recomendación IIa, nivel de evidencia B). Tal como se señala en el comentario editorial que acompaña al artículo [3], no deja de ser sorprendente que las guías de práctica clínica de una complicación del infarto relativamente frecuente se basen en los resultados de 152 pacientes asignados al brazo de revascularización precoz, de los cuales sólo 24 eran ancianos y sólo 18 de ellos recibieron revascularización.

Jaime Latour Pérez
Hospital General de Elche, Alicante
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2005

Enlaces:

1. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, et al. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry. Eur Heart J 2003; 24: 828-837. [Texto completo]

2. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). Circulation 2004; 110: 588-636. [Texto Completo]

3. Hasdai D. Should we aggressively treat elderly patients with cardiogenic shock? Am Heart J 2005; 149: 962-963.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, Shock cardiógeno, Ensayo clínico aleatorizado, Estudio de cohortes, Análisis de subgrupos, Ancianos.