http://remi.uninet.edu/2005/07/REMI0879.htm

Hiperalgesia producida por dosis altas de remifentanilo: protección con dosis bajas de ketamina

Artículo original: Joly V, Richebe P, Guignard B, Fletcher D, Maurette P, Sessler DI, Chauvin M. Remifentanil-induced Postoperative Hyperalgesia and Its Prevention with Small-dose Ketamine. Anesthesiology 2005; 103: 147-155. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El remifentanilo es el opiáceo introducido más recientemente en el arsenal terapéutico del intensivista. Sus principales ventajas comparativas con los opiáceos tradicionales (morfina y fentanilo) son su vida media corta y su metabolismo independiente de las funciones renal y hepática, características que lo convierten en el opiáceo más adecuado en una variedad de circunstancias. Sin embargo, precisamente la vida media corta obliga a emplearlo con precaución, para evitar fenómenos de rebote cuando se suspende el fármaco sin una cobertura analgésica alternativa adecuada. Estudios previos han mostrado además que el remifentanilo puede inducir tolerancia aguda después de exposiciones cortas, con necesidad de dosis de analgesia progresivamente mayores, y se ha descrito la aparición de hiperalgesia (aumento de la sensibilidad a estímulos nociceptivos) y alodinia (dolor producido por estímulos no nociceptivos), fenómenos indeseables implicados en la tolerancia a opiáceos.

Resumen: Se estudiaron 75 pacientes sometidos a cirugía colo-rectal electiva, que recibieron de forma aleatoria: dosis bajas de remifentanilo, dosis altas de remifentanilo o dosis altas de remifentanilo asociadas a dosis bajas de ketamina. Los pacientes que recibieron dosis intraoperatorias más altas de remifentanilo requirieron mayores dosis de morfina en las primeras 48 horas del postoperatorio, y presentaron hiperalgesia en los bordes de la herida quirúrgica y alodinia estática, medida mediante filamentos de presión graduada. Los pacientes que recibieron simultáneamente ketamina presentaron menos hiperalgesia y alodinia, así como menores necesidades de morfina.

Comentario: El estudio muestra que dosis intraoperatorias relativamente altas de remifentanilo pueden producir hiperalgesia y alodinia tras la suspensión del fármaco, y aumentan las necesidades de morfina postoperatoria; se trata de un efecto de grupo que puede ser más acusado en un fármaco de las características farmacodinámicas del remifentanilo, lo que aboga por restringir su uso a indicaciones precisas y a limitar el uso de dosis altas. La administración de dosis bajas de ketamina asociada a opiáceos puede resultar beneficiosa en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio o traumático, reduciendo la hiperalgesia y la tolerancia aguda inducidas por opiáceos, sin aumentar el grado de sedación y evitando la depresión respiratoria producida por las dosis altas de los opiáceos. Sin embargo, la eficacia y seguridad de esta combinación de fármacos no se ha estudiado en enfermos críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2005

Enlaces:

1. Guignard B, Bossard AE, Coste C, Sessler DI, Lebrault C, Alfonsi P, Fletcher D, Chauvin M. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology 2000; 93: 409-417. [Resumen]

2. Luginbuhl M, Gerber A, Schnider TW, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Curatolo M. Modulation of remifentanil-induced analgesia, hyperalgesia, and tolerance by small-dose ketamine in humans. Anesth Analg 2003; 96: 726-732. [Resumen]

Palabras clave: Analgesia postoperatoria, Hiperalgesia, Remifentanilo, Ketamina.