http://remi.uninet.edu/2005/11/REMI0922.htm
Factores pronósticos de la lesión pulmonar aguda y el síndrome de distrés respiratorio agudo
Artículo original: Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, GroeneveldJ, Michalopoulos A, Sprug ChL et al on behalf of teh Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. High Tidal Volume and Positive Fluid Balance Are Associated With Worse Outcome in Acute Lung Injury. Chest 2005; 128: 3098-3108. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), estos síndromes siguen teniendo una elevada mortalidad y se siguen buscando factores asociados con el aumento de riesgo de morbi-mortalidad en estos pacientes.
Resumen: Estudio prospectivo, observacional, no intervencionista, llevado a cabo en 198 UCIs participantes en el Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) network. Se estudia a todos los pacientes mayores de 15 años ingresados en dichas UCIs durante un período de 14 días, excluyendo a los pacientes ingresados para vigilancia postoperatoria durante menos de 24 horas. Los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) no fueron manejados de acuerdo con ningún protocolo predefinido. Se consideró que los pacientes no recibían la estrategia ventilatoria del SDRA network si: 1) Vt >7,4 ml/kg del peso predicho; 2) P pausa >30 cm de H2O y 3) Empleo de PEEP diferente del nivel de PEEP predefinido por el protocolo mencionado (es decir de acuerdo con el nivel de FiO2 empleado). Trescientos noventa y tres pacientes presentaron criterios de LPA/SDRA. La mortalidad en UCI de este grupo fue 38,9% y la hospitalaria del 45%. Un 56% de los pacientes fueron ventilados con una media de Vt > 7 ml/kg y un 9% con un Vt > 12 ml/kg. Es llamativo en el estudio que la PEEP empleada durante el periodo en que los pacientes tienen el diagnóstico de LPA/SDRA fue de 6,4 cm de H2O. En un análisis multivariante, los factores asociados de forma independiente con la mortalidad (tanto en UCI como hospitalaria) fueron la presencia de cáncer, el empleo de un Vt > 7 ml/kg, el grado de disfunción multiorgánica y el mayor balance hídrico medio.
Comentario: Los resultados del presente estudio, aunque de gran interés, deben ser interpretados con cautela por los mismos motivos que se publicaron en un editorial de REMI [1] acerca de la dificultad para la interpretación de los modelos de regresión logística y de establecer asociación o no con la mortalidad. En el caso del presente estudio fundamentalmente esta dificultad es por dos motivos: 1) La falta de análisis de algunas variables de evidente interés pronóstico y 2) el no empleo de un protocolo predefinido de tratamiento. Es muy llamativo el nivel de PEEP empleado en los pacientes (muy por debajo de los niveles predefinidos en el protocolo del SDRA network) y también que durante el periodo de LPA/SDRA el Vt medio de los supervivientes fue 8,1 ml/kg por 8,2 ml/kg en los fallecidos. Sin embargo sí que existe una mayor diferencia en el nivel de P pausa de modo que la P pausa media en los fallecidos fue de 27 cm de H2O por 22 en los que sobreviven.
Alejandra Bustos López y Federico Gordo Vidal
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2005
Enlaces:
Palencia E. Crítica de un gran estudio observacional sobre sedación. [REMI 2005; 5 (9): E55]
Palabras clave: Lesión pulmonar aguda, Síndrome de distrés respiratorio agudo, Volumen tidal, Balance hídrico.