Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A38. Vol 6 nº 2, febrero 2006
Autores:  Óscar Au Fonseca, Leslie Cid Carrión, Eduardo Márquez Capote

http://remi.uninet.edu/2006/02/REMIA038.htm

Ventilación mecánica en el obeso

[Resumen] [Introducción] [Vía aérea] [Función respiratoria] [Soporte ventilatorio] [Sistema cardiovascular] [Farmacocinética] [Conclusiones] [Bibliografía] [Autoevaluación]

Resumen

Es la obesidad uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia en el mundo. Incrementa la mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos y es un predictor importante de la misma. La prevalencia de la obesidad es elevada en todo el mundo, al igual que sus costos. En el obeso ocurren alteraciones fisiopatológicas que tienen grandes implicaciones en el manejo ventilatorio de estos pacientes. El método más aceptado actualmente para valorar el grado de sobrepeso es el basado en el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC). La vía aérea de los pacientes obesos tiene particularidades que hacen difícil su manejo, por lo que siempre debe considerarse el riesgo de una vía aérea difícil en estos pacientes. La obesidad está asociada a alteraciones de los volúmenes y capacidades pulmonares, por lo que una de las maniobras que resulta útil en estos pacientes para mantener una adecuada capacidad residual funcional (CRF) y PaO2, así como para mejorar la función pulmonar es el empleo de Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP). La medicación administrada a los obesos mórbidos puede tener una farmacocinética alterada, haciendo imprevisible la respuesta a las mismas.

Introducción

La obesidad se ha convertido en este principio del siglo XXI en una de las mayores amenazas para la salud y la vida de cientos de millones de personas en todo el mundo.

Constituye actualmente uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia en el mundo desarrollado, incrementando la mortalidad en los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos, por lo que constituye un predictor importante de la misma [1, 2]. Es fundamental entonces el conocimiento de las alteraciones fisiopatológicas asociadas a la obesidad y que tienen implicaciones en el manejo ventilatorio de estos pacientes.

En Estados Unidos, el 65,7 % de la población sufre de exceso de peso y el 30,6 % es obeso -el doble de la tasa de obesidad de 20 años atrás y un tercio más alta que hace apenas 10 años [2-4]. Se estima además que entre 280.000 y 350.000 muertes al año son atribuibles a la obesidad [2, 5-8].

En Europa, entre el 15-20% de la población se considera obesa. Unos 400 millones de adultos del Viejo Continente están afectados por sobrepeso, mientras que el número de los obesos asciende a 130 millones.

El costo sanitario directo de la obesidad en Estados Unidos se estima en 51.600  millones de dólares por año; los costos indirectos sobrepasan los 95.000 millones por año, elevando los costos del sistema de salud más caro del mundo [2, 9]. Cifras similares existen en Europa.

Si bien el límite entre normalidad y obesidad es arbitrario, podemos decir que un sujeto puede ser considerado obeso cuando su cantidad de grasa corporal está por encima del límite compatible con la salud física y mental, y compromete su expectativa de vida normal.

En términos generales, el peso corporal se correlaciona directamente con la grasa corporal total, de manera tal que resulta un parámetro adecuado para "cuantificar" el grado de obesidad. En la práctica clínica es la primera herramienta utilizada para valorar el grado de sobrepeso. El método más aceptado actualmente es el basado en el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC), que correlaciona la talla y el peso de los individuos adultos.

IMC = peso (kg) / [talla (m)]2

Según el IMC, los pacientes pueden clasificarse en diferentes grados de obesidad [10]:

El margen de normalidad está entre 18,5 y 25. Por encima de estos valores se encuentran el sobrepeso y la obesidad. Los niveles más bajos de mortalidad en varones se encuentran entre un IMC de 23,5 y 24,9, y en mujeres entre 22 y 23,4.

Vía aérea

El manejo de la vía aérea en un paciente obeso puede ser extremadamente difícil. La misma presenta particularidades que pueden hacer difícil su manejo, como: el obeso tiene un cuello corto, una apertura bucal restringida, una gran lengua y/o pliegues superfluos de tejido orofaríngeo, infiltración grasa de partes blandas (faringe y peri-glótico), laringe anterior más frecuente que en la población normopeso, movilidad cervical disminuida, y una circunferencia cervical aumentada, que pueden dificultar la intubación y aumentar el riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea [11].

La ventilación con máscara es más difícil debido a la reducción en la distensibilidad pulmonar, el incremento en la resistencia de la pared torácica y la vía aérea. Otros factores son la posición anormal del diafragma e inclusive el aumento de la resistencia de la vía aérea superior.

Estos pacientes tienen reducida la capacidad residual funcional (CRF), que se traduce en una menor reserva de oxígeno, lo que, unido a un alto consumo de O2 y a un aumento de la producción de CO2 hace que el paciente obeso tenga mala tolerancia a períodos de apnea y presente rápidamente desaturación cuando ocurre la misma durante la inducción anestésica [12].

El riesgo de regurgitación/aspiración es mayor en los pacientes obesos por el mayor volumen de jugo gástrico (mayor de 25 ml y un pH menor de 2,5) y la mayor presión intraabdominal, con mayor índice de reflujo gastroesofágico.

La intubación orotraqueal permanece como el mejor método de acceso a la vía aérea, pero puede llegar a ser necesaria una vía aérea quirúrgica, situación que se hace mucho más difícil cuando el cirujano intenta identificar la tráquea profunda en un montículo de tejido adiposo [13].

Por todo esto debe considerarse el riesgo de una vía aérea difícil en todo paciente obeso. Esto implica contar con ayuda disponible de otro personal calificado y elementos para manejar una situación de intubación y/o ventilación difícil, con un carro equipado para éllo, incluyendo diferentes tipos de hojas de laringoscopio, conductores, Combitube y máscaras laríngeas, y la opción de acceder a una vía aérea quirúrgica de ser necesario [13].

En aquellos pacientes cuya observación preintubación sugiere intubación oral dificultosa, la vía nasotraqueal a ciegas por un médico experimentado puede ser la primera elección. El empleo de fibra óptica puede ser también una opción, cuando esté disponible. Si se intenta la intubación endotraqueal oral, la posición del paciente es muy importante: la colocación de rollos o almohadas debajo de sus hombros o en la zona interescapular puede facilitar la visualización.

La preoxigenación efectiva es extremadamente importante. Los pacientes obesos deben mantenerse en posición de sentado o semisentado, lo que permite ganar un tiempo sustancial comparada con la posición supina, antes de que se produzca la desaturación apneica, durante la intubación y cuando se les bolsea se requerirán presiones mayores a las habituales [14-16].

Función respiratoria

La obesidad está asociada a alteraciones de los volúmenes y capacidades pulmonares [12]. Existe una reducción de la capacidad pulmonar total (CPT), del volumen de reserva espiratorio (VRE) y de la CRF, principalmente causada por el ascenso del diafragma, que es mayor que en la población normopeso (50% frente a 20%) (Fig. 1).

(Fig. 1. Volúmenes y capacidades pulmonares en sujetos obesos y normopesos. CPT: capacidad pulmonar total. VC: volumen corriente. CC: capacidad de cierre. VR: volumen residual funcional)

La disminución de la CRF puede ser de tal magnitud que el volumen corriente caiga en el rango del volumen de cierre, con el consiguiente cierre de la vía aérea pequeña, causando alteraciones en la relación ventilación/perfusión de distintos territorios pulmonares e hipoxemia.

En un paciente normopeso sometido a anestesia general se producen: ascenso diafragmático en decúbito supino; pérdida de tono muscular durante la inducción anestésica, que acentúa la condición anterior; el bloqueo neuromuscular necesario para la intubación y la cirugía incrementa los efectos anteriormente descritos. En un paciente obeso estos eventos están exacerbados, por estar basalmente en una situación ventilatoria límite [13, 17].

A causa de la disminución de la compliancia de la pared torácica [18] (defecto pulmonar restrictivo), la ventilación con presión positiva puede ser más difícil en estos pacientes. El incremento del trabajo respiratorio asociado con la obesidad conduce a los pacientes a tomar pequeños volúmenes corrientes y aumentar la frecuencia respiratoria, conduciendo a atelectasias, alteraciones de la ventilación/perfusión, y aumento del grado de cierre de la vía aérea. Estos cambios funcionales pulmonares se amplifican con la sedación y la relajación.

Aun la lectura de los valores de la oximetría de pulso puede ser engañosa en obesos mórbidos, debido al incremento del espesor de los tejidos blandos y la pobre transmisión de la luz.

Soporte ventilatorio

Una de las maniobras que resulta útil en estos pacientes para mantener una adecuada CRF y PaO2, así como para mejorar la función pulmonar es el empleo de presión positiva al final de la espiración (PEEP) [19]. Recordar siempre los efectos cardiovasculares de valores de PEEP mayores de 10 cm H2O.

Los volúmenes corrientes deben ser calculados de acuerdo al peso ideal, ya que otro cálculo llevaría a sobredistensión alveolar [19].

El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), la hipoventilación relacionada con la obesidad - hipoventilación que es independiente de la apnea e incrementada por el sueño-, y la hipoxemia relacionada con los trastornos locales de ventilación-perfusión, son los mecanismos principales del fallo respiratorio en los pacientes obesos [20, 21]. En estos casos la ventilación no invasiva ha demostrado ser un tratamiento eficaz. El nivel de presión espiratoria en vías aéreas debe adaptarse para aliviar los episodios de SAOS y de  hipopnea. El nivel de presión inspiratoria de la vía aérea (soporte de presión), o el volumen corriente (control/volumen) deben adaptarse para corregir la hipoventilación residual [22].

Sistema cardiovascular

La patología cardiovascular determina buena parte de la morbimortalidad asociada a la obesidad, y se manifiesta en forma de hipertensión arterial, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca. Se asocia además con otras patologías, como: ateroesclerosis, trombosis y tromboembolismo pulmonar, muerte súbita, "miocardiopatía del obeso", etc.

La obesidad mórbida se asocia con un aumento del volumen de fin de diástole y una disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda, y la hipertensión arterial frecuentemente asociada exagera estos cambios fisiopatológicos cardíacos. Así, la expansión de volumen, frecuente durante la resucitación es mal tolerada por estos pacientes [23]. También se describen casos de alteraciones de la conducción por compresión del sistema de conducción e infiltración mononuclear del nódulo sinusal.

El acceso venoso puede ser extremadamente difícil, mientras que las infecciones vinculadas a catéteres y trombosis son más frecuentes.

Farmacocinética

La medicación administrada a los obesos mórbidos puede tener una farmacocinética alterada, haciendo imprevisible la respuesta a las mismas [24, 25]. Estas alteraciones se producen a distintos niveles: distribución, unión a proteínas y eliminación.

A su vez, esto guarda relación con: la distinta composición corporal del paciente obeso, el flujo sanguíneo a órganos, en general aumentado, y la distinta afinidad de los fármacos por tejidos y proteínas.

El volumen de distribución (Vd ) se ve alterado por los siguientes factores: disminución de la fracción de agua corporal total, aumento del volumen sanguíneo y del débito cardiaco, así como la alteración de la unión a proteínas y el aumento de los ácidos grasos, triglicéridos y colesterol.

La absorción oral y el aclaramiento de fármacos están poco modificados; el volumen de distribución, en cambio, se correlaciona con su lipofilidad. Los fármacos más liposolubles presentan aumento en su volumen de distribución, pero en algunos fármacos marcadamente lipofílicos como el remifentanilo y algunos betabloqueantes no se correlaciona bien con su grado de afinidad a las grasas.

Aquellos fármacos que desaparecen por biotransformación no se alterarán significativamente. En cambio, los que son excretados fundamentalmente por el riñón estarán sometidos a un incremento en la filtración glomerular. En los pacientes obesos con disfunción renal la dosis debe ser calculada según el aclaramiento de creatinina, utilizándose el peso corporal ideal (PCI).

Los fármacos poco liposolubles deben ser dosificados por masa magra (peso ideal + 20%), como en el caso de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. De lo contrario, es frecuente la sobredosificación.

Erstad [26] recomendó usar el PCI para la dosis de carga de medicaciones hidrófilas con un Vd pequeño y en la obesidad utilizar el peso corporal para la dosis de carga de medicaciones con Vd moderado.

En el caso de la succinilcolina, la actividad de la pseudocolinesterasa plasmática está aumentada, por lo que es recomendable un incremento de la dosis absoluta de este fármaco.

Una adecuada reversión del bloqueo neuromuscular residual es fundamental en estos pacientes. El cálculo de la dosis de neostigmina a emplear debe realizarse a partir del peso real del paciente. La latencia de su efecto es independiente del peso o IMC.

Conclusiones

Debido a que la obesidad constituye  uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia, es fundamental conocer las alteraciones fisiopatológicas asociadas a la misma y que tienen implicaciones en el manejo ventilatorio de estos pacientes. La vía aérea presenta particularidades que pueden hacer extremadamente difícil su manejo, por lo que siempre debe considerarse el riesgo de una vía aérea difícil en todo paciente obeso. La obesidad está asociada a alteraciones de los volúmenes y capacidades pulmonares. En estos pacientes una de las maniobras que resulta útil  para mantener una adecuada CRF y PaO2, así como para mejorar la función pulmonar es el empleo de PEEP. En los pacientes obesos existen alteraciones cardiovasculares, así como en la farmacocinética de los medicamentos administrados, que se deben de tener en cuenta.

Bibliografía

 

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Preguntas de autoevaluación

(Respuestas próximamente en la web de REMI):
http://remi.uninet.edu/2006/02/REMIA038.htm

1. El manejo de la vía aérea en un paciente obeso puede ser extremadamente difícil, ya que presenta algunas peculiaridades. Responda si es verdadera o falsa cada una de las siguientes afirmaciones:

  1. Es frecuente la apertura bucal restringida

  2. La laringe anterior es menos frecuente que en la población normopeso

  3. La movilidad cervical está a menudo aumentada

  4. La ventilación con máscara es más difícil debido a la reducción en la distensibilidad pulmonar y el incremento en la resistencia de la pared torácica y la vía aérea

2. El mejor método de acceso de la vía aérea en el paciente obeso es:

  1. Intubación nasotraqueal

  2. Intubación orotraqueal

  3. Traqueotomía

  4. Empleo de fibra óptica

3. ¿Cual de los siguientes no es uno de los mecanismos principales de fallo respiratorio en los pacientes obesos?:

  1. El síndrome de apnea obstructiva del sueño

  2. La hipoxemia relacionada con trastornos de difusión

  3. La  hipoventilación relacionada con la obesidad

  4. La hipoxemia relacionada con los trastornos locales de ventilación-perfusión

4. Se denomina obesidad mórbida cuando el índice de masa corporal es:

  1. Entre 30 y 34,9

  2. Entre 35 y 39,9

  3. Entre 40 y 49,9

  4. Mayor de 49,9

5. Con respecto a la farmacocinética de la medicación administrada a los pacientes obesos, responda si es verdadera o falsa cada una de las siguientes afirmaciones:

  1. La vida media del cisatracurio no se encuentra alterada

  2. Se recomienda un aumento en la dosis de succinilcolina, por el aumento de actividad de la pseudocolinesterasa plasmática

  3. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes deben ser dosificados por masa magra (peso ideal + 20%)

  4. La dosis de neostigmina para la reversión del bloqueo neuromuscular se debe calcular según el peso corporal ideal

Oscar Au Fonseca *, Leslie Cid Carrión **, Eduardo Márquez Capote **
* Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”. Santiago de Cuba. Cuba.
** Hospital Provincial “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba. Cuba.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2006.