http://remi.uninet.edu/2006/05/REMI0986.htm

Ventilación no invasiva en el edema agudo de pulmón, un nuevo metaanálisis

Artículo original: Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155-1163.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aunque el tratamiento con VMNI del EAP ya lleva practicándose años y ha demostrado ser mejor que el convencional sobre la mortalidad y la necesidad de intubación, sigue sin estar claro que modalidad, CPAP o BIPAP es la mejor, en especial desde el trabajo de Mehta (1) en el que se encontró un exceso de IAM en los pacientes tratados con BIPAP. Este nuevo metaanálisis tiene como objetivo comparar ambos tipos de modalidades de VMNI entre sí y con el tratamiento convencional teniendo como desenlaces primarios la mortalidad hospitalaria y la necesidad de intubación. Este es el tercer meataanálisis publicado en los últimos 2 años (2, 3).

Resumen: Se encontraron 23 ensayos realizados entre 1966 y 2005 que cumplen los criterios, 7 comparando BIPAP con tratamiento estándar, 13 comparando CPAP con BIPAP y 3 comparando los tres tipos de tratamiento. La CPAP se asoció con una menor mortalidad comparada con el tratamiento estándar (RR 0,59; IC 95%: 0,38-0,90; P = 0,015), en cambio la BIPAP no llegó a la significación estadística (RR 0,63; IC 95%: 0,37-1,10; P = 0,11). No hubo diferencias en cuanto a mortalidad entre la CPAP y la BIPAP. La necesidad de intubación se redujo con la CPAP (RR 0,44; IC 95%: 0,29-0,66; P = 0,0003) y con la BIPAP (RR 0,50; IC 95%: 0,27-0·,0; P = 0,02). Hubo un incremento en el riesgo de IAM en los pacientes tratados con BIPAP, aunque sin llegar a la significación estadística (RR 1,49; IC 95%: 0,92-2,42; P = 0,11).

Comentario: Los NNT son realmente impresionantes: 10 en cuanto a mortalidad y 6 en cuanto a necesidad de intubar para la CPAP comparada con el tratamiento convencional (5 para el desenlace compuesto), y 7 para la BIPAP con respecto a la necesidad de intubar. No queda clara la causa del fracaso de la BIPAP en reducir la mortalidad ni su posible asociación con un incremento en el riesgo de IAM, pero hay que tener en cuenta varias circunstancias. Primero, el escaso número de pacientes que no permite alcanzar la significación estadística. Segundo,  la BIPAP es considerada en algunas guías clínicas como una modalidad de rescate ante el fallo de la CPAP [4], por lo que puede haberse usado en pacientes más graves. Tercero la diferencia en el aparataje, que es mucho más complejo en el caso de la BIPAP,  que en muchos casos impone un mayor trabajo ventilatorio al paciente a causa de la válvula inspiratoria. Además, aunque teóricamente esta modalidad descarga el trabajo de la musculatura inspiratoria esto no siempre es verdad, en especial cuando hay disincronía entre el paciente y la máquina y por otra parte el descenso más rápido que produce de la pCO2 puede causar vasoconstricción coronaria.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2006

Enlaces:

1. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM, Drinkwine JH, Hill NS. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997; 25: 620-628. [Medline]

2. Nadar S, Prasad N, Taylor RS, Lip GY. Positive pressure ventilation in the management of acute and chronic cardiac failure: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2005; 99: 171-185.[Medline]

3. Díaz-Alersi R. Ventilación no invasiva en el edema agudo de pulmón. [REMI 2006; 6 (1): 941]

4. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211. [Texto completo]

Palabras clave: Edema agudo de pulmón, Ventilación mecánica no invasiva, Tratamiento.