http://remi.uninet.edu/2006/05/REMIA046.htm

Sobre el uso de aprotinina en cirugía cardiaca

El artículo sobre los efectos secundarios de la aprotinina en cirugía cardiaca [1] ha suscitado gran controversia entre la comunidad de anestesistas, cirujanos e intensivistas que habitualmente trabajan en el campo de la cirugía cardiotorácica en el Reino Unido.

La asociacion de anestesistas cardiotorácicos del Reino Unido (ACTA), a la que pertenezco como miembro permanente y “linkman”, ha elaborado un documento de respuesta (marzo 2006) [2], con el que coincido plenamente y cuyas conclusiones fundamentales expongo a continuación:

• El estudio no es ciego ni aleatorizado, y por lo tanto está sometido a sesgo de selección.

• No está claro que el análisis estadístico usado para eliminar diferencias entre los cuatro grupos de pacientes estudiados pueda eliminar el sesgo generado por el hecho de que la aprotinina fuera usada en pacientes con patología preoperatoria más grave.

• Las variaciones en las prácticas clínicas existentes entre diferentes centros hospitalarios pueden requerir ajustes estadísticos adicionales para obtener unos resultados mas homogéneos.

• El artículo no describe ni discute la importancia de los beneficios clínicos de la aprotinina en la prevención de la hemorragia excesiva tras cirugía cardiaca [3-5]:

1.   Reducción en la frecuencia de reoperaciones debidas a sangrado excesivo (las reoperaciones para el control de la hemorragia tras cirugía cardiaca están asociadas con un aumento en la frecuencia de infecciones esternales y medistínicas).

2.   Reducción en el número de pacientes expuestos a la administración de productos hemáticos. La administración de derivados hemáticos acarrea “per se” complicaciones y morbilidad.

• Se han llevado a cabo revisiones sistemáticas y meta-análisis de múltiples estudios aleatorizados realizados sobre el efecto de la aprotinina en cirugía cardiaca, que indican que la aprotinina no se asocia a un aumento de la mortalidad, incidencia de disfunción renal o infarto de miocardio. De hecho, la administración de aprotinina en cirugía cardiaca puede estar asociada con una reducción en la incidencia de accidentes vasculares cerebrales [5] y cierta protección renal [6].

Aunque aceptamos que existen otros métodos, farmacológicos y mecánicos, efectivos en la reducción de sangrado y transfusión de productos hemáticos tras cirugía cardiaca, la ACTA considera inapropiada la completa eliminación del uso de aprotinina en cirugía cardiaca.

La comisión de la ACTA considera que hasta que nuevos estudios determinen de forma concluyente las recomendaciones de este estudio, el uso de aprotinina en cirugía cardiaca debe decidirse de forma individualizada tras considerar cuidadosamente los “posibles” riesgos del uso de aprotinina contra los riesgos de sangrado excesivo tras cirugía cardiaca.

Jon Echebarria
Consultant Cardiothoracic Anaesthetist and ACTA Linkman
University Hospitals Coventry &Warwickshire
Coventry, United Kingdom
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2006.

Enlaces:

1. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C; Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foundation. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006; 354: 353-365. [Resumen] [Artículos relacionados]. Comentario en REMI: Palencia E. Riesgos del uso de aprotinina en cirugía cardiaca. [REMI 2006; 6 (2): 956]
2. Statement by the Committee of the Association of Cardiothoracic Anaesthetists on the use of aprotinin in cardiac surgery [PDF 3 pág, 12 Kb]
3. Henry DA, Moxey AJ, Carless PA, O'Connell D, McClelland B, Henderson KM, Sly K, Laupacis A, Fergusson D. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2001; 1: CD001886. [Resumen] [Artículos relacionados]
4. Sedrakyan A,Treasure T,Elefteriades JA. Effect of aprotinin on clinical outcomes in coronary artery bypass graft surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Thorac Surg 2004; 128: 442-448. [Resumen] [Artículos relacionados]
5. Fergusson D,Glass KC,Hutton B,Shapiro S. Randomized controlled trials of aprotinin in cardiac surgery: Could clinical equipoise have stopped the bleeding?. Clin Trials 2005; 2: 218-229. [Resumen] [Artículos relacionados]
6. Fauli A, Gomar C, Campistol JM, Alvarez L, Manig AM, Matute P. Kidney-specific proteins in patients receiving at high and low dose regimes during coronary artery bypass graft with cardiopulmonary bypass. Eur J Anaesth 2005; 22: 666-671. [Resumen] [Artículos relacionados]

Palabras clave: Cirugía cardiaca, Aprotinina, Tratamiento.