Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 996. Vol 6 nº 6, junio 2006
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2006/06/REMI0996.htm

Enoxaparina frente a heparina no fraccionada en el infarto agudo de miocardio con ST elevado

Artículo original: Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, Budaj A, Lopez-Sendon JL, Guneri S, Jiang F, White HD, Fox KA, Braunwald E; ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006; 354: 1477-1488. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aunque los fármacos antitrombóticos no se ha demostrado que mejoren la lisis inicial del coágulo en el infarto agudo de miocardio con ST elevado (IAMST), su empleo como parte del tratamiento de reperfusión se asocia con una mayor tasa de permeablidad de la arteria responsable del infarto en las horas y días siguientes al tratamiento fibrinolítico, y a una menor frecuencia de infarto de miocardio recurrente. El tratamiento antitrombótico estándar en los enfermos que reciben fibrinolisis es la anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) durante 48 horas, ya que un tratamiento más prolongado no ha mostrado ventajas.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado (EXTRACT-TIMI 25) comparando enoxaparina con heparina no fraccionada en 20.506 pacientes con IAMST tratados con fibrinolisis. La HNF se administró durante 48 horas, mientras que la enoxaparina se administró durante toda la hospitalización; la dosis de enoxaparina se redujo en los pacientes mayores de 75 años o con aclaramientos de creatinina estimados inferiores a 30 ml/min según una pauta de dosificación prefijada. El desenlace principal del estudio fue el compuesto por muerte o reinfarto no mortal a los 30 días, y se redujo en los pacientes tratados con enoxaparina (12% frente a 9,9%; RRR 17%, p< 0,001), a expensas de una reducción significativa en los reinfartos no mortales (4,5% frente a 3%; RRR 33%; p< 0,001), sin diferencias significativas en la mortalidad (7,5% frente a 6,9%). Los que recibieron enoxaparina tuvieron una mayor incidencia de hemorragias graves (2,1% frente a 1,4%; p< 0,001). El desenlace compuesto por muerte, reinfarto no mortal o hemorragia intracraneal no mortal fue también menos frecuente con enoxaparina (10,1% frente a 12,2%, p< 0,001), lo que se interpretó como evidencia de un beneficio clínico neto, si bien cuantitativamente discreto.

Comentario: Por cada 1.000 pacientes tratados con enoxaparina durante toda la hospitalización se evitaron 15 reinfartos no mortales, 7 revascularizaciones urgentes y 6 muertes, con 4 episodios más de hemorragia grave no mortal. Se trata sin embargo de un estudio que compara dos regímenes terapéuticos desiguales, y no dos fármacos; probablemente, la mayor duración del tratamiento con enoxaparina puede explicar su mayor efecto protector sobre el desenlace principal, así como su mayor riesgo hemorrágico. Por otra parte, se excluyeron del estudio los pacientes con insuficiencia renal importante, en que el riesgo de sobredosificación de enoxaparina es elevado, y muy pocos enfermos fueron tratados con clopidogrel, que ha demostrado reducir la mortalidad. A pesar de todas esas limitaciones, el esquema terapéutico de la prolongación del tratamiento con enoxaparina resulta más atractivo que la pauta actual de tratamiento con HNF durante 48 horas, quedando pendiente de evaluación la comparación de enoxaparina con clopidogrel.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2006.

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Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Heparina no fraccionada, Enoxaparina, Fibrinolisis, Tratamiento.