Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A48. Vol 6 nº 6, junio 2006
Autores: Federico Gordo Vidal, Jose Manuel Añón Elizalde

http://remi.uninet.edu/2006/06/REMIA048.htm

¿Cómo se deben ajustar la FiO2 y la PEEP en los pacientes con SDRA?

Opiniones: [Federico Gordo Vidal] [Jose Manuel Añón Elizalde]

Federico Gordo Vidal

Actualmente es muy complicado hacer recomendaciones genéricas sobre la PEEP y FiO2 a utilizar en los pacientes con SDRA. Se han publicado 3 ensayos clínicos con resultados contradictorios: el ensayo ALVEOLI [1] que no demuestra beneficio del empleo de una PEEP ”alta” asociada al empleo de una estrategia protectora del pulmón y los ensayos de Amato [2] y  Villar [3] que sí demuestran este beneficio. La característica fundamental de estos dos últimos estudios es que el ajuste del  nivel de PEEP se basa en las características mecánicas del pulmón (curva P/V).

El SDRA es una entidad caracterizada por una evolución bifásica (inundación de vías aéreas y fibrosis/reparación pulmonar) y por una afectación heterogénea (zonas colapsadas y zonas excesivamente aireadas) que hacen que realmente se puedan establecer dos modelos de comportamiento del pulmón: reclutable y no reclutable. El pulmón reclutable se beneficiaría del empleo de niveles altos de PEEP, mientras que los mismos niveles en pulmones no reclutables producirían un efecto deletéreo.

La única forma de distinguir el modelo de pulmón de cada paciente es el estudio del mismo mediante técnicas de imagen (TAC torácico) y de mecánica pulmonar (sin que sea totalmente necesaria la realización sistemática de curvas P/V y sí la observación cuidadosa de las curvas de P/tiempo), y la realización de ensayos con diferentes niveles de PEEP (incrementos progresivos de 3 a 5 cm de H2O). La evaluación de  su eficacia sería por la mejoría de la ventilación alveolar (PaCO2) más que por una mejoría de la oxigenación, aunque quizás con el objetivo de mantener una SaO2 > 90% con FiO2 inferior a 0,6.

Enlaces:

  1. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336.

  2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354.

  3. Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A, para la red ARIES. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory syndrome: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318.

Federico Gordo Vidal
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2006.

Jose Manuel Añón Elizalde

Quizá uno de los mayores avances en la historia del tratamiento de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) ha sido llegar a conocer que la ventilación mecánica aunque necesaria, puede perpetuar la lesión pulmonar e inducir daño de otros órganos a distancia mediante los mecanismos que se han agrupado bajo el término lesión pulmonar producida por ventilación mecánica. Desde el reconocimiento de este concepto se han llevado a cabo diferentes estudios dirigidos a encontrar estrategias ventilatorias de protección en los pacientes con LPA/SDRA [1-5]. Sin embargo, el papel que juega la PEEP en este aspecto continua siendo objeto de debate. Los intentos de encontrar la PEEP óptima han llevado en los últimos años a considerar que el punto de inflexión inferior (Pflex) del bucle presión-volumen (P/V) identificaba el punto de máximo reclutamiento de las unidades alveolares previamente colapsadas durante la fase precoz de la inspiración y podría servir como referencia para fijar un valor de PEEP óptimo. Sin embargo estudios posteriores han cuestionado la importancia del Pflex en tal sentido [6]. En el reciente estudio de Villar y col. [7] se ha encontrado que los pacientes ventilados con VT bajo y con PEEP 2 cm H2O por encima del Pflex presentaron una menor mortalidad que los ventilados con VT superiores y niveles de PEEP más bajos. Obviamente no se dispone en el momento actual de una clara respuesta a la pregunta que motiva el presente comentario. El protocolo del ARDSnet [5] ofrece unas tablas FiO2/PEEP, pero si en algo hay acuerdo hoy día es en que el valor de la PEEP debe individualizarse. Por el momento, asumiendo sus limitaciones, y hasta que se disponga de un método que demuestre mayores ventajas, una aceptable aproximación para individualizar la PEEP basándonos en datos objetivos puede ser la observación del Pflex de la rama ascendente de la curva P/V. Pero la maniobra “FiO2/PEEP-respuesta clínica” quizá constituya la mejor práctica empírica para fijar la PEEP individual en el día a día.

Enlaces:

  1. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354.

  2. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831-1838.

  3. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome: pressure and volume limited ventilation strategy group. N Engl J Med 1998; 338: 355-361.

  4. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al. Prospective, randomized controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27: 1492-1498.

  5. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-1308.

  6. Levy M. Optimal PEEP in ARDS. Changing concepts and current controversies. Crit Care Clin 2002; 18: 15-33.

  7. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318.

Jose Manuel Añón Elizalde
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2006.

Palabras clave: Síndrome de distrés respiratorio agudo, PEEP, Tratamiento.